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北京大学第一医院霍勇教授专访

作者:国际循环网   日期:2016/5/27 18:55:13

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  霍勇教授(北京大学第一医院)

  各位同道在临床技能培训过程中,经常会碰到病例讨论形式的培训,这对临床实践有很重要的推动作用,有助于积累临床经验。但是,客观来讲,如何进行病例整理是个非常重要的问题。病例的整理需要从病史、各种相关因素、辅助检查、诊疗过程等方面进行全面总结,这样才能提供一个好的病例。以冠心病为例,好病例的陈述并不是非常复杂的过程,重要的是能够提供冠心病相关的信息。

  病史  关于病史,要特别强调患者的危险因素、症状(轻重、与劳力的关系、是否稳定)、既往是否曾发生心肌梗死、是否有周围血管疾病及脑卒中等。之所以强调危险因素,主要是因为冠心病的病因尚不清楚,危险因素的多少会直接影响冠心病的发生及预后。此外,病史还应包含既往治疗过程,如是否接受过介入治疗、应用过哪些药物、用药后是否出现了不良反应等。我个人认为,病史采集对冠心病的诊断及治疗方案的确定至关重要,可以帮助我们判断是否需对患者行冠状动脉造影及介入治疗,以作出有针对性的决策。

  诊断  病例中另一部分比较重要的内容是诊断,首先需要确定患者是否有冠心病,并与冠心病相关疾病鉴别诊断。冠心病的诊断,除了要收集患者缺血证据(了解心绞痛时心电图有无ST段压低等)外,还需确定缺血证据是否确凿,确定ST段压低与症状发作是否一致。冠心病诊断时还应关注患者是否合并心功能不全或运动耐量问题。在此基础上,进一步确定冠心病的解剖诊断。大部分患者不需通过冠状动脉造影或CT来确诊冠心病,通过病史采集即可诊断得差不多。但是,了解冠状动脉解剖仍非常重要,只有这样才能更好地确定冠心病诊断,并更好地指导下一步治疗。因此,一个好的病例还需提供解剖诊断结果。若患者没有非常明确的缺血证据或CT显示仅存在30%~50%狭窄,还需进行负荷试验,这对冠心病的诊断也非常重要。

  治疗  一个好的冠心病病例还应详述治疗过程。一方面,病史中需反映患者既往治疗情况,对下一步诊断治疗具有非常重要的指导意义;另一方面,在病例讨论中,需要根据冠心病分型对下步治疗方案有一定想法。一般来说,稳定型冠心病采用药物强化治疗进行控制即可,不建议过度积极的实施搭桥或介入治疗。但是,对于急性冠状动脉综合征,尤其是中高危的急性ST段抬高心肌梗死,我们在制定治疗方案时首先要解决冠状动脉解剖问题,进行冠状动脉血运重建,血运重建需权衡选择介入治疗还是搭桥手术。

  综上所述,一个好的冠心病病例与通常所说的好病例有类似之处,但也有自身特点。我们应做好从病史、相关危险因素、治疗过程、诊断及鉴别诊断以及最终治疗方案确定的整体过程。需注意的是,在整体过程中,我们不能只看病变,不看患者。我们需要考虑患者的职业以及对各种治疗的想法,病例采集的各种指标反映的都是患者的整体状况。

霍勇


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