药物洗脱支架（DES）可以通过从聚合物中释放抗增殖剂（如雷帕霉素和西罗莫司）来防止支架再狭窄。与裸金属支架（BMS）相比，第一代DES有助于降低支架再狭窄率，但晚期支架内血栓形成（ST）发生率高。第二代DES的再狭窄率和晚期ST发生率低于第一代DES。但是DES上的永久聚合物将诱导血管局部慢性炎症，造成动脉愈合延迟、内皮功能障碍和细胞增殖。尽管第二代DES已成为PCI患者的首选，但它们仍与不良临床结果和ST相关。为了进一步改善PCI后的临床结果，以超薄支架梁（<70 μm）和可生物降解/无聚合物技术为特征的第三代DES应运而生。大量临床证据表明，第三代DES在预防ST方面优于BMS和第一代DES。然而，不同类型的第三代DES之间缺乏头对头的比较。

 

在EuroPCR2023会议上，来自韩国首尔国立大学医院心血管中心Hyo Soo Kim教授对新发冠脉病变患者（STEMI患者除外）接受第三代DES植入的研究结果进行汇报。研究对象来自韩国37个中心登记处从2016年1月至2021年5月期间，接受Orsiro西罗莫司（可降解聚合物）DES或Coroflex ISAR （无聚合物）DES植入的新发冠脉狭窄病变患者。随访1年观察临床事件结局，主要终点为靶病变失败（TLF），次要终点为心源性死亡、靶血管相关性心肌梗死、临床驱动的靶病变血运重建、靶血管失败、净不良临床事件（NACE包括TLF、ST和主要出血事件）、全因死亡、心肌梗死、任何血运重建，ST（明确或可能）、主要出血事件（BARC 3型或5型）、任何出血事件（BARC-2型、3型或五型）。共有2008例患者被纳入研究，其中559名患者接受Coroflex ISAR DES植入和1449名患者接受Orsiro DES植入（图1）。经倾向性评分匹配（PSM）后，两组基线特征无显著差异（图2）。

 

临床结局事件

 

1

经PSM后，559例接受Coroflex ISAR DES植入和559例接受Orsiro DES植入。与Coroflex ISAR组相比，Orsiro 组人群的TLF（3.4% vs. 1.1%，P=0.01）、临床驱动的靶病变血运重建（2.6% vs. 0.5%，P=0.01）、靶血管失败（4.0% vs. 1.6%，P=0.02）和NACE（4.9% vs. 2.3%，P=0.03）发生率更低。两组心源性死亡、靶血管相关性心肌梗死、全因死亡、心肌梗死、任何血运重建，ST、主要出血事件和任何出血事件发生率无显著差异（图3）。

 

2

在生存分析中，与Coroflex ISAR组相比，Orsiro组人群预后更佳（图4，图5）。

 

3

在多因素分析中，糖尿病、慢性肾脏疾病、NSTEMI、支架长度和Coroflex ISAR支架植入是总人群发生TLF的危险因素（图6）。

 

4

根据接受双联抗血小板（DAPT）持续时间分为3月DAPT组和12月DAPT组，所有患者的TLF和主要出血事件发生率均不受DAPT的时间影响。（图7）。

点评

谢峻教授

冠状动脉疾病（CAD）是全球死亡的一个重要原因，每年导致全球约900万人死亡。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的出现改变了当前临床实践中CAD的治疗，PCI技术的革新进一步改善了CAD的临床预后。HOST-IDEA研究探讨了第三代DES在新发冠脉狭窄病变的获益。在这项事后分析中，Orsiro组人群的TLF（3.4% vs 1.1%，P=0.01）、临床驱动的靶病变血运重建（2.6% vs 0.5%，P=0.01）、靶血管失败（4.0% vs 1.6%，P=0.02）和NACE（4.9% vs 2.3%，P=0.03）发生率低于Coroflex ISAR组，且临床预后更佳。糖尿病、慢性肾脏疾病、NSTEMI、支架长度和Coroflex ISAR支架植入是发生TLF的危险因素。在接受第三代DES植入的患者中，3个月DAPT不劣于与12个月DAPT治疗，该研究结论与TICO研究和TWILIGHT研究一致。既往研究表明，与第二代DES相比，具有更薄支架梁的第三代DES具有更好的有效性和安全性，这也为缩短DAPT治疗的持续时间提供了一种可能。但在HOST-IDEA试验之前，这个可能性还没有在随机对照试验中得以验证。

 

TLF失败是一个多因素的过程，涉及患者特殊体质、药代动力学、术者操作和机械/生物学因素。具有超薄支架技术的第三代DES参数并不完全相同，体现在支架厚度、赋形剂、药物浓度，药物释放速度和聚合物技术。Orsiro DES和Coroflex ISAR DES是第三代DES中支架梁最薄的两种支架，前者采用L-乳酸作为生物可降解聚合物，后者则是一种无聚合物支架，将西罗莫司和普罗布考安装于支柱上的许多微孔之中，Orsiro DES药物释放1月内达50%，3月内达80%，Coroflex ISAR DES药物释放28天内达80%，90天内达100%，这些差异可能导致两组TLF的差异，这种设计也为缩短DAPT时长带来了可能。

 

总的来说，通过对HOST-IDEA研究的事后分析表明，生物可降解聚合物的DES优于无聚合物的超薄DES，这主要归功于生物可降解聚合物的DES引起TLR的发生率较低，同样也证实了缩短DAPT时长在第三代DES的可行性。该研究结果对指导DES未来的发展方向具有重要意义。但需要进一步的研究以明确第三代DES缩短DAPT治疗是否可以应用于其他患者群体，比如STEMI患者和复杂冠脉病变患者，因此，我们需要一项前瞻性、随机、多中心的国际研究，通过在更大、更多样化的患者群体中进行长期随访来验证这些结果。