编者按：近期，2023欧洲高血压学会（ESH）《高血压管理指南》（以下简称“2023ESH指南”）在ESH大会上重磅发布，全文在线发表于J Hypertens杂志[1]。时隔5年，2023ESH指南较上一版指南（2018版指南）相比有了诸多新变化，其中β受体阻滞剂（BB）的表现尤其令人刮目，含BB降压方案的一线及联合地位受到高度认可，成为临床关注的一大焦点。本文将聚焦于此，为您细细梳理关键信息点。

一、临床定位：BB被明确列为指南指导的一线治疗药物，覆盖起始-维持各阶段以及单药-联合各方案，兼顾血压控制与心率管理

 

强化BB一线地位

 

2023ESH指南指出，五大类主要降压药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂（BB）、钙通道阻滞剂（CCB）和噻嗪类/噻嗪样利尿剂，均能够有效降低血压并减少心血管事件。因此，这些药物及其联合使用构成了降压治疗策略的基础（ⅠA）[1]。这与我国指南推荐相一致，《中国高血压防治指南（2018年修订版）》建议五大类降压药均可作为初始和维持用药的选择[2]。

 

在2018ESH指南中，尽管BB也被推荐为一线降压治疗选择，但其使用限定于某些特殊人群和临床情况[3]，而2023ESH指南除推荐BB在7种特定情况下（慢性冠脉综合征、心肌梗死后、急性冠脉综合征、射血分数降低[HFrEF]和射血分数保留[HFpEF]的心力衰竭、心房颤动、有怀孕计划的育龄女性以及孕妇）应作为指南指导的药物治疗（GDMT）外，还指出BB对多达约50种疾病具有有利作用（详见下文表1）[1]。

 

在治疗初始或在任何治疗步骤中，BB应作为GDMT药物使用，例如合并HFrEF心衰、慢性冠状动脉综合征的抗缺血治疗、心房颤动的心率控制（ⅠA）。这一点在总体降压策略图中得到了直观体现，BB作为GDMT时应贯穿全程，即：可单药起始，也可在任何治疗步骤中与其他药物联合治疗（图1）。

 

在其他很多种条件和疾病下（如表1所列），应考虑使用BB以对患者有利（ⅠC）。

BB可与任何其他种类降压药联合使用

 

2023ESH指南明确列出了多样化的两药联合方案（图2），尽管RAS抑制剂+CCB或利尿剂是最常用的两药联合方式，指南同时也明确指出可以使用其他两药组合方案（ⅠA）[1]。其中，BB可与任何其他四类降压药物联合使用，包括BB+CCB方案。

重视BB控制心率的作用

 

2023ESH指南指出，心率增快（>80次/分）在高血压患者中非常常见，反映交感活性增强，并将其列为高血压患者的心血管危险因素。静息心率增快与心房颤动、心力衰竭、死亡风险增加相关。目前证据支持伴有心率增快的高血压患者使用含BB方案，以同时控制血压和心率。在某些特定人群中，BB控制心率的作用尤为重要：

 

对于高血压合并冠心病患者，应使用BB或非二氢吡啶类CCB，以实现将心率控制在60~80次/分的额外目标（ⅠA）。

 

BB是心房颤动患者控制心率的优选药物。静息心率应降至110次/分以下，目标心率为心电图显示的<80次/分，尤其是对于有症状的患者（ⅠB）。

 

二、SPC为优选联合治疗：2023ESH指南推荐BB+CCB等更多SPC方案选择

 

与2018版指南相一致的是，2023ESH指南继续强调了联合降压治疗的重要性，推荐大多数患者起始应用两药联合治疗（ⅠA），并指出单片复方制剂（SPC）可减少服药数量、改善依从性，因此应作为优选联合方式：

 

在任何治疗步骤中，SPC制剂均应作为优选治疗，包括初始治疗中使用两药联合的SPC以及在其他任何治疗步骤中均应优先使用SPC制剂（ⅠB）。

 

在此基础上，2023ESH指南进一步拓宽了SPC制剂的种类推荐，明确指出：BB+CCB或利尿剂的SPC制剂已在临床应用多年，然而2018版ESH指南推荐的SPC种类较为有限（主要为RAS抑制剂+CCB或利尿剂）。近5年来，已研发出更多新型的两药联合SPC制剂，且已证实其可改善治疗依从性，并改善心血管结局。

 

三、优化含BB方案治疗：聚焦优先适用人群，优选BB及其SPC药物

 

BB的优先使用人群

 

2023ESH指南明确列出了含BB方案的优先使用人群，既包括在特定适应证中作为GDMT药物使用（如前文所述），也包括其他多种情况下使用BB治疗有益，例如静息心率>80次/分、围术期高血压、对运动和压力的过度应激反应、直立性高血压、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、偏头痛、焦虑症等（表1）[1]。

临床上高血压患者合并冠心病或心力衰竭的情况很常见，下面就以此为例来看看2023ESH指南是如何推荐BB的：

 

对于高血压合并冠心病患者：推荐使用对治疗冠心病有明确益处的药物，例如ACEI（如不能耐受则使用ARB）或BB（ⅠA）；对伴有心绞痛的冠心病患者，BB以及CCB尤为有效（ⅠA）。

 

对于高血压合并心力衰竭患者：伴有HFrEF的高血压患者推荐使用可明确改善临床结局的药物，包括ACEI（如不能耐受则使用ARB，也可用ARNI替代）、BB、醛固酮受体拮抗剂和SGLT2i（ⅠA）；伴有HFpEF的高血压患者，推荐使用包括BB在内的所有五类降压药物来治疗高血压（ⅠA）。

 

优选高选择性β1受体阻滞剂

 

2023ESH指南指出，BB是异质性较大的一类药物，不同BB之间的药理学特性存在差异，其中β1受体选择性是需要特别关注的一个重要特性[1]。β1受体选择性越高，BB在发挥心血管保护作用的同时不良反应就越少。2023ESH指南指出比索洛尔是高选择性β1受体阻滞剂，并认可其在安全性方面更具优势[1]。

 

目前上市的BB种类较多，其中比索洛尔具有优秀的药学特征，主要表现为对β1受体的亲和力比β2受体高19.6倍（图3）[4]；几乎不受CYP2D6基因多态性影响，个体间血药浓度稳定；经肝肾双通道“均衡”清除，轻中度肝肾功能损害患者通常无需调整剂量等。

2023ESH指南特别强调治疗时应优先考虑高血压患者的临床结局，包括心脑血管事件或全因死亡等。RCT研究（CIBIS II等）已证实比索洛尔可改善HFrEF患者的临床结局。英国一项对超10万例受试者的大规模真实世界研究证实，与非BB和其他BB类药物相比，比索洛尔长期治疗显著降低高血压患者死亡风险，提高生存获益（图4）[5]。

优选BB+CCB SPC长效制剂

 

2023ESH指南推荐高血压患者优选SPC制剂进行降压治疗，包括在初始治疗时以及后续所有治疗步骤中，也指出BB+CCB是一种可行的组合方案。那么，临床上如何优化BB+CCB SPC治疗呢？目前我国已上市的BB+CCB SPC制剂中，比索洛尔氨氯地平片（康忻安®）是唯一的BB+CCB长效SPC，常规剂量为每日1片，简便高效。

 

从药效学和药动学特点来看，比索洛尔氨氯地平片是一种优势组合SPC，该药的两种组分都是长效、安全、临床治疗效果确切的降压药物，其中比索洛尔为水脂双溶高选择性β1受体阻滞剂，氨氯地平是临床应用最为广泛的二氢吡啶类CCB，两者机制互补，发挥协同降压同时有效控制心率，并减少不良反应。大规模多中心队列研究（n=10，532）证实，高血压患者从自由联合转换为比索洛尔氨氯地平片治疗6个月，收缩压平均降低16.4 mmHg，心率降低6.4次/分（图5），且高达98.1%依从性优秀或良好[6]。2022年《β受体阻滞剂/钙通道阻滞剂单片复方制剂在高血压患者中的应用中国专家共识》推荐，比索洛尔氨氯地平片适用于各级高血压患者，尤其适用于有BB优先适应证的高血压患者[7]。

 

四、结语

 

2023ESH指南重磅更新，更加明确了含BB方案在高血压治疗中的一线地位，推荐BB在高血压合并冠心病、心力衰竭、心房颤动等患者中作为GDMT药物使用，贯穿初始治疗及后续所有治疗步骤。BB联合方案多种多样，可与任何其他四类降压药物联合使用，包括BB+CCB，而SPC是指南推荐的优选联合降压方式。临床上应通过优化BB治疗人群、优选BB药物（例如高选择性β1受体阻滞剂比索洛尔）及其SPC制剂（如比索洛尔氨氯地平片），尽可能发挥该类经典药物的临床效益，从而使患者得到最佳获益。

 

参考文献

1. Mancia Chairperson G， et al. J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.

2. 中国高血压防治指南修订委员会， 等. 中国心血管杂志. 2019; 24(1): 24-56.

3. Williams B， et al. Eur Heart J. 2018; 39(33): 3021-3104.

4. Smith C， et al. Cardiovasc Drugs Ther. 1999; 13(2): 123-126.

5. Sabidó M， et al. Pharmacol Res. 2018; 130: 191-197.

6. Hostalek U， et al. Cardiol Ther. 2015; 4(2): 179-190.

7. 中华心血管病杂志(网络版)编辑委员会. 中华心血管病杂志(网络版). 2022; 5(1): 1-7.

 

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