斑块未破裂，血栓仍可形成：
内皮损伤是斑块侵蚀的核心
斑块侵蚀并非斑块破裂的轻型版本，而是具有不同组织学特征和促血栓机制的责任病变。1996年，Farb、Virmani等通过猝死病例病理研究系统描述了这一表型：血栓覆盖于完整纤维帽表面，局部内皮细胞缺失；病变常富含平滑肌细胞和蛋白聚糖，并可见透明质酸聚集[5]。这种“纤维帽未破、表面已失去抗栓屏障”的特征，解释了为何冠状动脉内仍会迅速形成血栓。
贾海波教授指出，斑块侵蚀是多因素共同作用的结果。病变易见于前降支及分叉等局部血流环境复杂的部位，紊乱血流、较高壁面剪切应力及其空间梯度可能共同激活内皮；中性粒细胞等免疫细胞参与进一步放大内皮损伤和血栓形成。临床上，部分患者较年轻，传统危险因素不多，吸烟却十分突出。对于此类人群，询问吸烟暴露并推动戒烟，不只是一般性的生活方式建议，更是针对潜在致病环节的二级预防措施。
围绕吸烟这一线索，贾海波教授团队从细胞、动物模型再回到临床开展了系列研究。团队2025年发表的研究显示，烟焦油可通过Ca2+-CaMKII/Drp1介导的线粒体分裂和线粒体DNA释放，促进人冠状动脉内皮细胞焦亡；在ApoE-/-小鼠中还观察到附壁血栓、内皮不连续、血小板激活和平滑肌细胞增殖等侵蚀样改变[6]。这一结果把“吸烟—内皮损伤—表面血栓”的临床观察推进到了可验证的分子通路层面，也为斑块侵蚀动物模型研究提供了新的工具。
多维机制最终需要转化为可识别的病变表型。光学相干断层成像（OCT）能够在体观察责任病变处纤维帽是否连续、表面是否附有血栓。贾海波教授团队2013年建立了OCT定义的斑块侵蚀识别标准，使临床研究得以区分侵蚀与破裂[7]。随后，EROSION研究在严格筛选的OCT定义侵蚀患者中探索了强化抗栓而不植入支架的策略，提示部分患者可能获得机制导向治疗的机会[8]。
JAK2 V617F指向特殊心梗表型：
从克隆性造血追溯血栓来源
克隆性造血是理解“传统危险因素不多却发生心肌梗死”的另一条线索。未定潜能克隆性造血（CHIP）是指造血干/祖细胞获得体细胞变异后形成扩增克隆，但尚未达到血液肿瘤诊断标准。2014年和2017年的研究显示，CHIP与全因死亡及动脉粥样硬化性心血管事件风险升高相关；在基因特异性分析中，JAK2 V617F携带者的冠心病风险增幅尤为突出[9-10]。JAK2 V617F是获得性体细胞变异，并非通常意义上的遗传性突变；它也常见于骨髓增殖性肿瘤，与动、静脉血栓倾向密切相关。
为明确这一变异究竟更偏向斑块破裂还是侵蚀，贾海波教授团队对728例OCT定义的斑块侵蚀、919例斑块破裂和804例对照者进行研究。当变异等位基因频率（VAF）≥1%时，JAK2 V617F的检出率依次为3.57%、0.76%和0.37%。校正混杂因素后，该变异与斑块侵蚀显著相关[OR＝16.246（95%CI：4.624～57.080，P＜0.0001）]，与斑块破裂则无显著关联[OR＝1.677（95%CI：0.379～7.415，P＝0.495）][11]。这一结果提示，克隆性造血并非只增加笼统的冠心病风险，还可能偏向特定的责任病变表型。
机制分析进一步指向中性粒细胞。研究中的单细胞转录组显示，JAK2 V617F相关样本出现中性粒细胞激活、黏附、迁移和颗粒分泌等通路增强；既往动物研究也支持该变异可促进中性粒细胞胞外诱捕网形成、内皮损伤和侵蚀样内膜上的动脉血栓[11-12]。
对临床而言，关键不是把所有心肌梗死患者都送去做基因检测，而是识别值得追查的组合信号：患者较年轻或传统危险因素较少，发生OCT定义的斑块侵蚀，同时存在持续性血小板升高、红细胞增多或不明原因血栓史。此时应复核血常规及继发原因，并在血液科协作下评估JAK2 V617F及骨髓增殖性疾病。血小板计数对JAK2 V617F具有较高阴性预测价值，但阳性预测值有限[11]，因此血小板升高应被视为筛查线索，而非变异诊断。后续管理也应建立在规范ACS抗栓治疗和血液学评估基础上，不能把JAK抑制剂直接视为斑块侵蚀的常规二级预防药物。
从急性期辨机制到发病前找高危：
多模态信息应按场景进入决策
现有冠心病风险工具主要依赖年龄、性别、血压、血脂、血糖、吸烟和肥胖等传统因素。贾海波教授认为，更精准的识别需要多模态信息补充：影像学用于呈现亚临床动脉粥样硬化负荷或责任病变特征，循环标志物反映当下的心肌损伤和生物学风险，遗传信息则刻画相对稳定的终生易感性。三类信息的价值不在于一次性“打包检测”，而在于回答不同临床节点上的具体问题。
结合现行ACS诊疗框架和上述多模态思路，临床路径可拆分为两个场景。第一是疑似ACS急性期：先依据症状、心电图和动态高敏心肌肌钙蛋白完成诊断，以GRACE等工具评估预后；进入有创策略后，再根据责任病变不明确、血栓机制判断或复杂PCI优化等需要选择OCT或血管内超声[13]。换言之，腔内影像是机制识别和介入优化工具，不是普通人群筛查工具。若同时出现持续性血小板升高等异常，再把血液学检查及有针对性的体细胞变异检测接入路径。
第二是一级预防和稳定期风险再分层：首先用传统危险因素估计总体风险；当中危人群的干预决策仍不明确时，可结合冠状动脉钙化积分、颈动脉斑块以及Lp(a)、载脂蛋白B、高敏C反应蛋白等风险增强信息修正判断。冠状动脉CT血管成像更适合有症状或疑似冠心病者的诊断评估，不宜泛化为无症状人群的常规筛查[14]。多基因风险评分（PRS）可提供遗传易感性的增量信息。中国前瞻性队列研究纳入41 271人，平均随访13.0年；PRS加入China-PAR临床风险评分后，C统计量提高约1%，净重分类改善为3.5%[15]。
风险识别只有转化为行动才有临床价值。发现高危后，应尽早落实戒烟、运动与体重管理，并根据总体风险启动或强化降脂、血压和血糖管理；急性期则应根据责任病变机制、缺血与出血风险选择介入和抗栓方案。由此形成的路径不是追求检查项目越多越好，而是遵循“基础分层—针对性加测—改变决策”的顺序。
小结
斑块侵蚀提醒临床，同样表现为冠状动脉血栓和ACS，其上游机制可能截然不同。年轻吸烟患者需要关注内皮损伤和局部血流环境；传统危险因素较少而血小板持续升高者，需要警惕JAK2 V617F相关克隆性造血；更广泛的高危人群，则应在传统风险分层基础上按需引入影像、循环标志物和遗传信息。贯穿其中的主线，是识别斑块表型、追溯发病机制，再把新增信息落实为可执行的风险管理。
专家简介
- 心内科主任医师，博士生导师，国家二级教授，享受国务院特殊津贴。
- 国家杰青、国家优青和“牛顿基金”获得者，黑龙江省哈尔滨市南岗区人大代表。主要从事冠心病介入诊疗及腔内影像学的临床和基础研究工作。
- 主持国家自然科学基金8项，国家重点研发计划课题1项，省重点研发计划1项。在JACC、Eur Heart J等杂志发表SCI文章91篇，作为主要完成人先后获国家科技进步奖二等奖和中华医学科技奖一等奖各1项，获国家名医奖、龙江名医、CIT-YIA、未来之星奖，东方新星奖等多个学术荣誉。担任多个国际国内会议主席团成员（TCT，ESC，ACC，CIT, C3等）。
- 学术任职：美国心脏病学会专家委员（FACC）、欧洲心脏病学会专家委员（FESC）、中华心血管病分会青年学组副组长、国家卫生健康标准委员会医疗机构管理标准专委会秘书长、中国生物医学工程学会青委会副主任委员、中国青年科技工作者协会会员、黑龙江省青年科技工作者协会副会长、黑龙江计算机学会智慧医疗专委会副会长
- 任Cardiovascular Innovations and Applications和Circulation Report副主编，任Nature Partner Journal-Cardiovascular Health、《中华心血管病杂志》和《中国介入心脏病学杂志》编委。
参考文献
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