首都医科大学北京安贞医院心内科马长生

2007年HRS/EHRA/ECAS“房颤导管消融专家共识”将发作时间>1年的持续性房颤，定义为长程持续性房颤。采用导管射频消融治疗药物治疗无效的阵发性房颤或病程短（<1年）的持续性房颤已逐渐被广为接受，但目前对于长程持续性房颤是否采取导管消融治疗却存在很大的争议。以往临床研究显示，持续性房颤导管消融术后即刻以及远期复发率均很高，甚至可高达70%，同时操作相关并发症的发生率也较高。然而，近年来国际上一些较大的电生理中心导管消融治疗长程持续性房颤不断取得成功，消融成功率可达76%-98%，已接近阵发性房颤导管消融的疗效。而且导管消融术后部分长程持续性房颤患者的左心功能、劳动耐力和生活质量也有明显改善。

目前，长程持续性房颤的消融术式主要有解剖消融、碎裂电位消融和分步消融。

1.解剖消融

解剖消融主要围绕肺静脉、肺静脉前庭、（双）心房等部位进行消融，为绝大多数电生理中心房颤消融策略的主导术式。Pappone等报道应用环肺静脉消融的方法对589例房颤患者（其中持续性房颤和永久性房颤患者183例）进行消融，随访3年，持续性和永久性房颤治愈率达68%。2006年Oral等报告146例慢性房颤患者，随机接受药物治疗和环肺静脉导管消融，1年后随访显示消融组74%的患者维持窦性心律，而对照组仅为4%。Haissaguerre实验室报告27例慢性房颤患者，在消融肺静脉的基础上对左房后壁进行线性隔离，结果显示房颤周长在线性消融过程中显著延长，19%的患者在此过程中终止房颤，随访显示63%的患者停用抗心律失常药物后仍然维持窦性心律。

2.碎裂电位消融

2004年，Nademanne率先报道通过消融碎裂电位治疗房颤，高达 91%的慢性房颤患者在消融碎裂电位的过程中房颤终止，1年后87.5%的慢性房颤患者维持窦性心律。目前，其他电生理中心尚无法重复如此高的消融成功率，而更多采用的是在肺静脉消融的基础上消融碎裂电位。来自Natale实验室的研究显示，慢性房颤导管消融，在隔离肺静脉前庭的基础上辅以左房前壁和间隔部位碎裂电位的消融能将慢性房颤导管消融的成功率提高10%。2007年Oral等报告采用消融肺静脉口、前庭、左房各部及冠状静脉窦等部位碎裂电位的方法，治疗100例慢性房颤，术后14月57%的患者维持窦性心律。

3.分步消融

慢性房颤的发病机制复杂，采取单一的消融术式难以全面的干预心房基质，治疗效果不甚理想，而分步消融可针对不同的发病机制进行干预治疗。Haissaguerre实验室报告了80例慢性房颤患者分步消融的研究，消融步骤按照以下顺序完成:肺静脉电学隔离；左房顶部线性消融；左房下壁及冠状静脉窦消融；心房内碎裂电位消融；二尖瓣环峡部消融。结果显示86%的患者于消融术中房颤终止。2007年该中心Takahashi等报告40例慢性房颤患者，采用分步消融方法的中期随结果，9个月时98%的患者维持窦性心律，同时左房的收缩功能得以恢复。

通过荟萃分析近年来各大电生理中心导管消融治疗长程持续性房颤的研究资料可以发现，入选病例具有以下特征：1.年龄相对较轻，入选病例的平均年龄介于51-61.5岁，多数研究入选病例的平均年龄< 55岁；2.房颤病史相对较短，各组研究中病例的房颤持续时间多小于4-5年，最长时间<7.6年；3.左房未有重度扩张，平均左房直径44.6-58mm，多数研究中平均左房直径<50mm；4.消融成功率差别较大（33%-95%），平均消融成功率在60%-70%水平。应当看到，这些接受导管消融的患者只是临床上持续性房颤患者中的一小部分，具有合并症的持续性房颤患者多数并未纳入这些研究当中。

而临床中持续性房颤患者多同时合并高龄、器质性心脏病、左房显著增大等状况，这些因素的存在将对导管消融的疗效产生较大的影响。研究显示，年龄<50岁的房颤患者射频消融术后1年内房颤复发率为29%，而>75岁的患者则高达75%；同时年龄与脑卒中、心脏穿孔等严重的手术并发症也具有明显的相关性。此外，房颤患者合并高血压、左房内径（LAD）增大等因素也与射频消融的预后密切关系。术前LAD<45mm的房颤患者，术后房颤复发率仅约15%，而LAD>45mm且合并高血压者，术后复发率接近50%；而且左房内径与术后复发率之间呈线性相关。因此，对于多数具有合并症的持续性房颤患者，如采用现阶段导管消融治疗可能还无法达到上述文献报道的成功率。此外，上述研究中导管消融对于长程持续性房颤心律的控制更多来自于再次消融的结果，而目前持续性房颤单次消融后复发的比例仍较高。如Oral等报告采用消融碎裂电位的方法治疗100例慢性、持续性房颤患者，单次消融后33（33%）例维持窦性心律，再次消融后仅57（57%）例无房颤发作。

目前长程持续性房颤的最佳消融策略尚未明确，而且左房增大、变薄，导管操作的风险增加，而且更为重要的是，在有随机对照试验结果可以借鉴之前，即使导管消融成功亦不能停用华法林。故此，笔者认为，现阶段对于长程持续性房颤的导管消融仅限在经验较为丰富的电生理中心积极稳妥地开展，而暂不宜广为推广。