脑卒中治疗——加强公众认知 促进多学科联合
——首都医科大学附属北京天坛医院姜卫剑教授专访

   根据目前卒中登记研究结果，急性脑卒中治疗中目前主要存在的问题有：（1）公众知晓力低下。急性缺血性脑卒中在发病3个小时内治疗越早预后越好，能够较大程度地降低残疾和死亡。但急性脑卒中与急性心肌梗死不同，患者为无痛性，可能患者及家属误以为劳累等原因而不能及时入院，错过治疗黄金时机。今后工作的方向首先是公众认识问题，有很多工作需要媒体通过通俗易懂易记的方式对普通民众进行教育，例如面部表情不对称、肢体不能自如活动及言语不清可能是急性缺血性脑卒中发作的征兆，应及时入院治疗，使广大群众认识脑卒中并知道脑卒中早期是可以逆转的；（2）在欧美等很多国家都成立了由神经外科、影像、介入医生组成的脑血管病协会、卒中学会这样的组织，进行脑卒中的预防、诊断、早期干预等非常重要的工作。我国卒中发病率高于心肌梗死，但尚未建立专门的脑卒中学会组织，且中国的学会模式是单科型而非多学科集成型，因此也存在认识的局限性。心血管领域已经建立介入资格医院认证机制，但是脑血管领域尚未建立脑血管病介入资格认证机制。所以今后主要的两个工作方向是：加强公众认知、促进多学科联合治疗脑卒中。

   不同的卒中机制导致的脑卒中其预防与治疗方法不同。如房颤导致的栓塞性脑梗死，溶栓效果可能较差，机械取出栓子效果可能会更好，采用抗凝治疗是最好的预防措施。在普及教育时，我们以前强调的是时间窗，现在仅凭时间窗可能不足以判断患者脑组织是否可以恢复，应采用神经影像学方法来评估脑组织的病理生理状况，从而选择不同治疗策略，决定是否需要手术治疗。若神经影像学已显示脑组织死亡，无较大范围的可挽救缺血组织存在，则不宜行血管重建手术，因恢复血运可能导致梗死灶过度灌注而发生出血甚至死亡。若患者脑血管堵塞，但脑组织尚存活，经风险效益评估可行时，可施行疏通血管的手术。另外要注意卒中治疗中的细节问题，例如开通梗死灶后会产生大量氧自由基，应注意脑保护、过度灌注后的血压调控问题。因此卒中的治疗需要归结到依据病理生理机制、风险效益评价以及医院是否具有足够的经验来制定个体化的治疗方案，这样才能提高治疗的成功率，降低致残率和致死率。

糖尿病患者的卒中防治问题
张微微   北京军区总医院

    糖尿病是脑卒中的独立风险，也是动脉粥样硬化的明确危险因素。每年大约400万人因糖尿病并发症死亡。2型糖尿病患者的卒中年发病率为240/10万；卒中后5年内的再发率伴有糖尿病患者是不伴糖尿病的2倍。由此可见，糖尿病患者防治卒中非常重要。

■ 通过积极运动，能够达到控制高血糖对血管的危害

    今年5月在法国尼斯召开的欧洲卒中会议上，来自丹麦哥本哈根大学Kraoup等的ExStroke Pilot试验显示：加强体力锻炼，可以提高2型糖尿病患者缺血性卒中后胰岛素的敏感度。

    卒中后的身体活动和训练可以降低卒中复发的风险，这种作用是通过改善包括胰岛素抵抗等多种危险因素来实现的。此前的研究表明卒中患者可以通过门诊训练来提高他们的身体活动能力和胰岛素敏感性，卒中患者常常在正规训练结束后减少了身体活动。该研究的目的在于了解随机给予卒中患者以身体活动的鼓励能否提高他们的胰岛素敏感性。ExStroke Pilot试验是一项随机多中心临床试验，卒中患者的身体活动由一名理疗师反复给予为期2年共6次的通告和鼓励。参与者在试验结束时取血样用于测定血糖和胰岛素，来计算改良的稳态模型（HOMA2-S%）以测定胰岛素敏感性。共107例符合条件的患者(56%)入组，其中干预组49例，对照组58例。平均年龄68.5岁(58~76岁)，54例患者(51%)为女性。两组患者的胰岛素敏感性有显著性差异：干预组的HOMA2-S%几何均数为128.2，而对照组为100.9，P=0.049。校正基线身体活动水平影响后没有改变结果，P=0.043。该研究提示干预组的胰岛素敏感性显著增高，在校正基线身体活动水平后依然如此。

   以上研究结果支持运动对胰岛素的影响，值得临床医师参考。笔者建议，对于卒中伴有初期高血糖或2型糖尿病患者，在给予阿卡波糖或二甲双胍的同时，应加大主动和被动的运动量，从而调动自体能力，达到防治卒中的最终目的。

■ 卒中急性期，通过控制血糖水平，达到降低卒中再发风险

    有研究证实，脑卒中后3小时内即发生高血糖的患者预后较差。高血糖可能是急性脑卒中的应激反应也可能是通过诱导继发的大脑损伤，独立导致脑卒中发作，这两种假设并不是相互对立排斥的。重度脑卒中患者血糖增加的比例更多，这些人的预后更差。在接受rt-PA治疗的患者中，高血糖可影响治疗效果。然而患者在入院之前，卒中的严重程度就已经影响血糖的水平。斯堪的那维亚卒中量表调查测量中发现，在7天内死亡或有更严重的卒中患者中，在住院6小时内血糖值便达到最高。

    在GIST研究中，933例住院的24 h内血糖值在6.7~17.0 mmol/L的卒中患者随机接受GKI(葡萄糖＋钾＋胰岛素)和安慰剂治疗(原文中未交代多少例)。他们的平均年龄为73岁，平均时程（从开始到随机治疗）13小时53分钟，血糖基线为GKI组8.38 mmol/L，对照组8.17 mmol/L，治疗组患者血糖显著下降，对照组同时也有下降，平均差值为0.57 mmol/L，P<0.0001。两组中收缩压都有所下降，使用GKI组降的更多，平均差为9 mm Hg。两组病死率和致残率没有差异。采用改良的 Rankin评分评估，在3个月的随访中两组基本相同。

    GIST的研究结果显示，急性卒中高血糖可直接影响其预后。因此，针对急性脑卒中的高血糖患者更及时更长时程的治疗正在成为最新的研究热点。

    笔者的指导建议：既往无糖尿病的卒中患者，血糖值在达到8 mmol/L时，建议使用胰岛素；有糖尿病的患者，血糖值在达到10 mmol/L时，开始使用胰岛素治疗。另有研究提示，短暂性脑缺血发作（TIA）也会带来急性血糖升高，有的TIA患者在发作后3~6小时血糖开始升高，血糖升高预示卒中复发或预后差。这一信息告诉临床如何对待TIA患者，要求我们对TIA患者进行12小时的严密观察，包括血糖值。

■ 糖尿病患者超早期溶栓受益少

    缺血性卒中发生后3~6小时内溶栓治疗是近十几年来国际国内广泛应用的治疗手段，临床收到良好的效果。对于糖尿病患者，溶栓治疗效果并不理想，这可能是由于其血管内皮的严重受损导致凝血机制紊乱的结果。

    2008年5月法国尼斯Euro-stroke大会上，澳大利亚墨尔本皇家医院D.A. De Silva等学者报道了关于“平面回波成像对入院时血糖高或糖尿病的溶栓评估(EPITHET)”的结果。

    糖尿病卒中后高血糖预示卒中的不良预后。该研究的目的在于了解糖尿病和入院时血糖对缺血性卒中患者的影响和临床转归情况。EPITHET是一个前瞻性随机安慰剂对照临床试验，患者在3~6小时溶栓时间窗内结束静脉tPA或安慰剂处理。入院时血糖在发病后6小时内测定并早于研究给药。转归测定采用MRI上的卒中范围（自基线第90天）和第90天的不良功能状态(mRS 3-6)来评定。100例患者（平均年龄71.5岁，平均NIHSS 13.5）被随机分为tPA组（n=52）和安慰剂组（n=48）。平均入院血糖为6.9 mmol/L，22例患者为糖尿病患者。糖尿病患者的入院血糖较高（10.2 mmol/L vs. 6.4 mmol/L，P<0.001）。糖尿病组和非糖尿病组在年龄、入院神经功能评分、基线放射学容积（弥散加权成像、灌注加权成像和不匹配损害）、再灌注（>90%，自基线第3天）和再通（自基线第3天）比率上没有差异。在tPA治疗组，平均梗死增长在糖尿病组中更大（1.27 vs. 0.96，P=0.007），并且独立于入院血糖水平（P=0.027），tPA组转归不良的患者有更高入院血糖水平（7.4 vs. 6.4 mmol/L，P=0.002），安慰剂组没有类似发现。tPA和安慰剂对卒中增长的影响在糖尿病和非糖尿病组中有显著差异，这个差异为治疗分配和伴随糖尿病与否对预测卒中增长的相互统计学作用所证实。上述发现提示糖尿病患者和高血糖患者从溶栓治疗中受益减少，将来的试验应考虑在随机分组前根据这些变量进行分层。

■ 高血糖与预后及溶栓后出血转化相关

    德国David M Kent等近年来除了对“糖尿病患者和高血糖患者溶栓受益减少”已经做了研究证实以外，还对于“溶栓相关的症状性脑出血的风险与糖尿病/高血糖的相关性”也有进一步研究。该研究探讨了rt-PA溶栓治疗在血糖高的卒中患者是否预后不良且容易发生症状性脑出血。研究者分析NINDS 1，NINDS 2，ATLANTIS A，ATLANTIS B，ECASS 2等数据，应用回归计算。 分析血糖与良好转归(mRS≤1)/不良转归（mRS≥5）之间的相关性；高血糖与年龄、NIHSS、rt-PA溶栓治疗与否、收缩压的相关性，以及有无糖尿病史、心房颤动（AF）史等危险因素。同时分析出现症状到治疗时间和出现症状到应用rt-PA的时间等。总计分析1971例急性脑梗死患者，其中980例rt-PA溶栓治疗。结果发现血糖高与不良转归明显相关（mRS≥5）；不论应用rt-PA与否。血糖增高1 mmol/L，不良转归发生率增加8%；血糖高与rt-PA治疗后出