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JNC 8——进还是退?

作者:国际循环网   日期:2014/2/21 18:08:46

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从1977年的JNC 1到2003年的JNC 7,JNC指南叱咤风云数十年,领尽风骚。千呼万唤始出来的JNC 8,是循证医学的典范;其严谨、科学,仅收集随机临床试验(RCT)证据,而其他观察性研究证据均被排除在外。

  戴闺柱  华中科技大学同济医学院 协和医院心血管病研究所

  从1977年的JNC 1到2003年的JNC 7,JNC指南叱咤风云数十年,领尽风骚。千呼万唤始出来的JNC 8,是循证医学的典范;其严谨、科学,仅收集随机临床试验(RCT)证据,而其他观察性研究证据均被排除在外。然而,RCT覆盖不了临床实践中的所有问题,有局限性,且JNC 8对很多重要理念均未提及。不足之处主要有以下几方面。

  缺少高血压管理的整体理念

  对于高血压患者的管理,不应仅关注血压本身,还应早期筛查无症状(亚临床)靶器官损害,整合危险因素、并存的心血管疾病等,综合评估总体心血管风险,从而作出正确的预后判断和治疗选择。不能因指南分工不同,就不推荐高血压整体理念。

  2013欧洲高血压学会/欧洲心脏病学学会(ESH/ESC)高血压指南明确提出高血压的总体心血管风险分层及相应治疗措施:①低危患者:正常高值血压时,仅进行生活方式干预,无需降压;对于1级高血压,首先应进行生活方式干预,若数月后血压不达标,予以药物降压。②中危患者:首先进行生活方式干预,若数周后血压不达标,予以药物降压。③高危患者:在生活方式干预的同时,予以药物降压。④极高危患者:进行生活方式干预,并立即予以药物治疗。以上针对临床实践,简明易行;而JNC 8仅针对血压本身回答了3个问题,未免失之片面。

  摒弃“强适应证”这一重要理念

  JNC 6 提出“使用长效制剂1次/天,有效控制晨峰血压;24小时平稳降压;谷峰比>50%;小剂量联合应用”。JNC 7提出“强适应证”理念。“强适应证”指根据患者特定临床情况,给予最佳治疗措施。这不仅突出循证医学证据的重要性,也体现了临床中的个体化治疗原则。临床实践中,这些重要概念一直被视为经典并引用至今。2011年美国老年高血压共识仍应用“强适应证”这一概念。2013年ESH/ESC高血压指南应用“强禁忌证”和“特定情况下首选药物”,后者即相当于“强适应证”。2013年的美国心脏协会/美国心脏病学学会/美国疾病控制与预防中心(AHA/ACC/CDC)高血压管理科学建议的附表中有“存在某些医学情况下高血压治疗推荐药物”,亦相当于“强适应证”。唯独JNC 8弃之不用,仅提及种族、高血压合并慢性肾病和高血压合并糖尿病,对高血压合并冠心病、心肌梗死、心力衰竭、卒中及心血管疾病高危患者只字不提,这使临床医生无所遵循。

  推荐类别与证据水平混淆不清,难以执行

  现今的ACC/AHA和ESH/ESC指南等应用的推荐类别和证据水平基本一致。近年来更强调“指南指导下的医学治疗(Guideline Directed Medical Therapy,GDMT)”。根据治疗效益大小将推荐类别分类:①Ⅰ类:利>>>弊,属于该类的治疗措施必须应用,除非有禁忌证。②Ⅱ类又分为a和b两类。其中,Ⅱa类:利>>弊,治疗措施的应用亦是合理的;Ⅱb类:利≥弊,治疗措施的应用可以考虑。③Ⅲ类:不予推荐,因治疗措施无效甚或有害。证据水平分A、B、C三级。证据有正面或负面以及强弱之分。而证据水平从属于推荐类别,每个推荐类别均可包含A、B、C水平的证据,即使B、C级证据,也并不意味着推荐是弱的,而应根据推荐类别决定。Ⅰ类推荐必须应用。而JNC 8将推荐类别和证据水平混为一谈。证据质量分为高、中、低三等;推荐强度分为A(强)、B(中)、C(弱)、D(反对)、E(专家意见)和N(不支持亦不反对)6类。JNC 8对3个问题的推荐中,E级推荐所占比例较大,在第2和第3个问题中分别占5条和4条。专家意见的强弱在临床实践中难以理解和执行。

  对β受体阻滞剂的评论不符合循证医学

  JNC 8将b受体阻滞剂(BB)排除于初始应用降压药物选择之外,甚至在联合应用时仅在其他药物无效时才推荐使用。这是有失公允的。JNC 8认同有5项研究比较b受体阻滞剂和其他4类降压药对心血管疾病事件的影响,但并未发现有明显差别。JNC 8仅根据LIFE(氯沙坦干预减少高血压终点事件)研究结果就作此推荐。事实上,在LIFE研究中,虽然氯沙坦组卒中发生率显著低于BB组,但心肌梗死发生率却高于BB组(不显著)。

  另外,JNC 8提及高血压合并糖尿病、高血压合并慢性肾病,却对BB的强适应证——高血压合并冠心病、心肌梗死、心力衰竭及心血管疾病高危患者只字未提。面对这一空白,临床医生该何去何从?再者,高血压并糖尿病本是BB强适应证,对此亦未提及。UKPDS(英国糖尿病前瞻性研究)发现,10年或20年随访,无论对于主要终点或次要终点中的心力衰竭,BB均优于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);且20年随访时的总死亡率达统计学差异。ACCOMPLISH(收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件)试验比较ACEI+钙离子拮抗剂(CCB)与ACEI+利尿剂的作用,发现前者的获益优于后者,且每组均有>50%的患者同时应用了BB。因此,无论单独初始应用或联合应用,均不能忽视BB的作用。

  结语

  长江后浪推前浪,JNC 8能否推动前浪,亦或是淹没在前浪的汹涌波涛中,有待于临床实践考验。

版面编辑:白靖  责任编辑:侯丹丹



JNC 8高血压心血管疾病

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