强化他汀治疗在一级和二级预防中的应用

　　霍勇教授：对于一级预防，既往认为应使用相对较小剂量的他汀类药物，并设定降脂目标值。新指南对目标值并没有推荐，不建议常规设定目标值。更重要的是，在广泛的、包括单纯LDL-C>190 mg/dl的患者中，都推荐强化他汀类药物使用。“强化”的含义显然是大剂量，显然是一个很强的药物治疗力度。我不否认在相当一部分一级预防患者中，应进行强化或大剂量他汀类药物使用，但这显然需要根据临床上患者动脉粥样硬化发生发展的危险程度而定。患者没有明显的心脑血管疾病，但危险因素多，或危险因素在某种情况下短期暴露，动脉粥样硬化进程较快，对于这些患者，强化他汀类药物使用仍是得益的。毫无疑问，应强调的是，我们对他汀类药物的使用，尤其是在美国指南提出的这几类人群中，不能完全套用美国的LDL-C值，以及根据糖尿病或用CVD风险公式计算每10年心脑血管疾病的风险超过7.5%，显然都未必适合中国。我们更应当在中国人群中进行探索和研究。我相信中国肯定有适合应用大剂量他汀类药物进行一级预防的人群。因为在临床实践中有很多患者，严重动脉粥样硬化没有任何临床征兆，突然发病；或患者出现严重动脉粥样硬化非常短期内加重情况。这些一级预防人群需要我们进一步研究。

　　李建军教授：一级预防是争议很大的一部分。他汀可减少冠心病发病和死亡，这是千真万确的，但我不赞成普遍使用在一级预防中。首先，经济效益学不划算。其次，在某些人群中的不良反应。第三，患者认识和接受的问题，以患者的知识结构，不是普遍可接受药物一级预防。对于一级预防，对那些高危和极高危人群，即有可能很快发生动脉粥样硬化事件，或有确切指标标示高风险者，是他汀的适用范围。目前，应针对人群危险分层使用他汀进行一级预防，并继续积累临床证据。高强度他汀治疗在二级预防中的循证证据较充分。

　　曾定尹教授：新指南更新了他汀类药物一级预防风险评估，旨在通过更精确识别他汀治疗获益人群，使最有益的人群获得适当强度的他汀治疗。新指南重点强调他汀类药物在ASCVD一级预防中降低ASCVD风险的重要作用，并对其治疗强度作出分级推荐。同时，明确强调糖尿病在一级预防中是重要的危险因素，这与“糖尿病与冠心病是等危病症”观点一致，同时扩大了他汀一级预防治疗人群。

　　孙忠实教授：该指南以现有最高质量的循证研究作为依据，强调他汀类药物在四类患者为代表的ASCVD一级和二级预防中风险降低的显著获益。对于其中大部分患者，指南推荐使用高强度他汀治疗，因为这些患者的显著获益主要建立在接受高强度他汀类药物治疗基础上，除非患者不能耐受则可改用中等强度他汀治疗。新指南明确规定每日剂量能降低LDL-C≥50%的他汀为高强度他汀类药物，依据是不同他汀的说明书及临床研究中降脂幅度数据。

　　鉴于新指南强调控制胆固醇的目的是降低ASCVD事件，因此指导临床实践中选择何种高强度他汀治疗的依据是他汀在降低心血管事件硬终点方面的证据差异。阿托伐他汀在急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、卒中二级预防、糖尿病、高血压合并危险因素的高危人群中都被证实显著降低ASCVD事件，而瑞舒伐他汀在ASCVD硬终点阳性结果的研究仅为JUPITER研究。JUPITER研究入选人群为LDL-C不高（<130 mg/dl），hs-CRP升高（≥2.0 mg/dl），并伴一项其他危险因素的患者。依据新指南建议CRP只是作为额外风险评估指标，并非临床常规应用的风险标志物，因此该研究的临床指导意义有限。对于JUPITER研究纳入的相对低危人群，使用大剂量瑞舒伐他汀 20 mg是否合适，仍需商榷。

　　强化他汀治疗的安全性

　　霍勇教授：大剂量他汀使用的安全性是非常重要的问题。尽管强化治疗对减少心血管事件非常重要，但大剂量的安全性也值得临床关注。我们有一些80 mg阿托伐他汀临床应用资料，但没有40 mg瑞舒伐他汀资料，因为40 mg瑞舒伐他汀在中国市场未被批准。我们有限的大剂量他汀药物使用经验，还不足以说明中国人强化大剂量他汀类药物使用的安全性。大剂量他汀应用的另一个问题是卫生经济学评估。因此，对ACC/AHA指南提供的大剂量他汀类药物使用的具体剂量推荐，只能对我们的大剂量使用提供一定借鉴意义。对中国的剂量还应提供更多证据和思考。

　　陈红教授：新指南推荐对四类人群进行强化治疗，是在权衡利弊之后作出的推荐，我认为非常安全。鉴于中国人群体型较小，与美国白种人相比还存在种族及肝酶等酶学方面的差异，中国人群的适用性，我们可继续探讨。

　　周玉杰教授：我们期待调脂治疗能有一双“隐形的翅膀”，使其更具靶向性，减少对肝脏或其他器官如肌肉等的伤害，直接对靶病变进行治疗。

　　曾定尹教授：新指南多项RCT提示要充分考虑用药安全性，强调重视他汀类药物不良反应，对包括横纹肌溶解等在内的不良反应的处理提供临床指导。新指南对他汀类药物安全性提出具体建议。为确保他汀疗效和安全，新指南提出他汀类管理建议，启动他汀药物治疗或调整剂量后定期观察疗效及监测相关安全性指标，优化他汀药物疗效，将药物调整至耐受剂量，力求达到新指南描述的不同种类与剂量他汀类药物降低LDL-C的幅度。当确认获益大于风险时，可启动他汀类药物治疗。

　　孙忠实教授：指南明确提到亚裔人群会影响他汀治疗强度的选择。FDA强调，瑞舒伐他汀推荐起始剂量为10 mg/d，但在亚洲人群应从5 mg/d开始，因为研究发现，亚裔人群中瑞舒伐他汀的血药浓度是白种人的2倍。而基于58项阿托伐他汀临床试验中77 949例患者数据分析显示，阿托伐他汀在亚洲患者安全性良好，与全部人群相比，亚裔人群中阿托伐他汀治疗并未增加不良事件。亚裔人群中未发现阿托伐他汀治疗相关的横纹肌溶解病例。因此，对于需高强度他汀治疗的亚裔人群建议选用高强度阿托伐他汀。

　　新指南对我国他汀治疗的启示

　　霍勇教授：无论二级预防还是一级预防，新指南推荐的应用范围显然比以前扩大，尤其是一级预防，更多患者在预防心脑血管事件时应使用他汀类药物，尤其是相对较大剂量的他汀类药物对我国临床实践具有推动意义。目前，我国他汀类药物的应用比例仍很低，包括已指定和明确可与美国指南类比的这四类人群，甚至像冠心病、急性冠状动脉综合征或已接受介入治疗的患者，这些高危患者应用比例仍很低，而且应用剂量仍不足。应当在这些患者中强化他汀类药物使用，这也是这版指南给我国临床实践带来的启示。

　　另外，大剂量药物对严重动脉粥样硬化患者减少事件肯定是可行的，但是否一定要达到新指南推荐的这么高的剂量、这么具体的数值，值得商榷。对于普遍的中国患者，应用相对较低剂量如阿托伐他汀40 mg或20 mg，对预防心血管事件如急性冠状动脉综合征再发，与欧美国家大剂量所达效果差别不大。这可能是由于中国患者事件发生率不高，在以往的临床试验中也提示该现象。这表明，中国人可能并不需要这么大的剂量，就能达到一定预防效果；当然，也不排除更大剂量可能会使事件发生率更低。目前，我们没有证据证明大剂量一定不获益，只是临床实践提示非大剂量也有效。当然，只有严格的RCT才能真正比较。

　　陈红教授：我们一定要尊重别人、面对自己的现实。我们的现实就是目前缺乏中国人群相关资料，因此，当务之急应是制订我们自己的指南，让中国的降脂治疗有据可依，对ACC/AHA新指南的态度也有据可依。ACC/AHA的理念值得我们学习。我们需要改革与创新。

　　曾定尹教授：根据PURE研究结果，中国临床ASCVD患者中已接受他汀治疗的比例<2%，我国需接受他汀治疗的人群中使用率还很低。而且临床医生对防治ASCVD风险观念还比较薄弱。因此，我们现在的任务是加强ASCVD风险防治意识，对需要使用他汀的患者广泛普及他汀应用。我国2007年制订的《中国成人血脂异常防治指南》对我国防治ASCVD临床实践起到指导作用。当务之急，是在原指南基础上严格审视我国RCT及新的流行病学研究数据，制订符合我国ASCVD风险评估的方法，制订符合我国国情的ASCVD防治指南。