International Circulation: Teamwork. Except for the intervention strategies， in terms of current pharmacotherapy trends， what anticoagulants are you using for the management of the perioperative period during cardiac valve surgery?

　　《国际循环》：除了介入治疗外，就目前的药物治疗而言，心脏瓣膜手术围术期管理中，您如何选择抗凝药物？

　　Dr. Bolling: That is a very pressing question about perioperative management of anticoagulation.  As you know， there are many new anticoagulants on the market and you see them on television all the time， direct advertisements of the Ⅹa inhibitors and more are coming. However， really for cardiac surgery in the perioperative period and even postoperatively， we still rely only on Coumadin. There is no recommendation of using any other type. The difficulty of course of the perioperative period in the post operative patient is their metabolism is very different. If you are on Coumadin we can reverse that， other agents are not really potentially reversible， so at this point in time， Coumadin is still how we anticoagulate patients in the post operative period.

　　Bolling教授：围术期抗凝药物选择问题非常尖锐。众所周知，目前市场上有很多新型抗凝药，其广告在电视上随处可见，包括Ⅹa因子抑制剂等。但心脏手术围术期及术后管理，我们仍需要依靠香豆素类。目前尚未推荐其他药物。术后患者管理的困难在于患者代谢情况有很大不同。香豆素治疗可逆转代谢异常，而其他抗凝药物尚无此作用。因此，目前来说，患者术后抗凝仍选择香豆素。

　　International Circulation: Still staying with the old ways until newer things come out.

　　《国际循环》：也就是说，在新的指南或推荐出台前，我们应坚持按照原来的方法进行临床实践。

　　Dr. Bolling: I am sure we are hoping， and I am sure patients are hoping there will be different anticoagulation strategies.

　　Bolling教授：我们有理由期待、患者也非常希望能有不同的抗凝策略。

采访概要：

　　解析2014美国瓣膜性心脏病指南更新--美国密歇根大学心血管中心Steven F. Bolling教授专访

　　编者按：美国心脏协会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）于今年3月公布了最新成人瓣膜性心脏病指南。针对该指南的更新及与欧洲指南的对比，《国际循环》记者在CHC 2014现场采访了美国密歇根大学心血管中心Steven F. Bolling教授。

　　最新AHA/ACC指南对二尖瓣及三尖瓣病变管理的主要更新

　　2008年指南是对过去20年一些指南的重新编写。就二尖瓣及三尖瓣而言，首先最重要的是，二尖瓣病变可分为原发性和继发性二尖瓣反流。瓣膜病涉及退行性二尖瓣反流、风湿性二尖瓣反流以及与心室相关的反流如缺血性二尖瓣反流及功能性反流等。在新版指南中，首次对原发性和继发性的二尖瓣反流分别予以推荐，最重要的是对病变程度分级决定外科手术时机的推荐更积极。我认为，只要能保证95%的修复成功率，就应进行外科修复。外科手术对患者至关重要，修复退行性二尖瓣几乎可达到治愈效果。而在继发性二尖瓣反流时，功能性反流首次备受关注。当然，迄今为止，有关二尖瓣反流应实施修复、置换还是手术治疗尚存争议，尽管目前其已是经皮治疗的适应证，但对继发性或功能性二尖瓣反流而言，可能少量的反流量即有显著临床意义，如原发性二尖瓣反流量≥60 ml或有效反流瓣口面积≥0.4 cm2，功能性或继发性二尖瓣反流量≥30 ml或有效反流瓣口面积≥0.2 cm2时。继发性二尖瓣反流即使少量反流也对患者有很大影响。

　　三尖瓣反流在旧版指南中仅略微提及其应用指征，而鉴于目前已有相关研究证据支持，新指南对其适应证推荐非常积极。三尖瓣反流存在治疗不足现象。在美国，行二尖瓣手术治疗患者中有3/4应该接受三尖瓣手术治疗。目前，美国共6万例患者接受二尖瓣手术，其中4.5万例应接受三尖瓣手术，但去年实际治疗者仅5千例。指南推荐，若三尖瓣瓣环扩大到4 cm而未出现反流，可在三尖瓣上放置一个环。以上均是2008年以来非常好的更新。

　　欧洲指南与美国指南差异甚小

　　美国2014年最新更新的指南与2012 欧洲指南几乎没有差异。令人欣慰的是，两部指南对相关的相同数据均予以关注。与欧洲指南相比，2008年美国指南有些落后；但随着美国指南2014年的更新，两者具有了较好的一致性，让医生和患者更放心。