徐安定 博士

　　二级教授，主任医师，博士生导师

　　暨南大学附属第一医院 副院长（主持全面工作）

　　暨南大学附属第一医院脑血管病中心主任

　　中国卒中学会副会长

　　中国预防医学会卒中预防与控制委员会副主任委员

 

 

　　急性缺血性卒中作为急性医疗事件，发病初期死亡风险最高，降低卒中死亡是卒中急性期治疗的最重要目标之一。国外经验提示，急性期患者院内的规范治疗有助于降低卒中患者的死亡率。规范治疗所涵盖的内容很多，包括他汀治疗、抗血小板治疗及其他的卒中单元的管理。而他汀的规范治疗涵盖从急性期到长期的二级预防的管理，所能带来的获益也被循证证实和临床验证，临床医生应给予充分关注。那么，针对急性期缺血性卒中患者在院内我们应当如何给予规范化他汀治疗？什么是带来获益的根本？徐安定教授认为，这其中涉及到启动他汀治疗强度、治疗时间等多方面的问题。

 

　　与中等强度他汀相比较，高强度他汀治疗更显著减少卒中和心血管事件风险，是获益之根本

 

　　高强度他汀对缺血性卒中患者神经功能改善优于中等强度他汀。一项纳入371例急性缺血性卒中患者的前瞻性研究证实：接受高强度他汀治疗组(阿托伐他汀40 mg/80 mg)的NIHSS评分(P<0.0001)和mRS评分(P<0.0001)均显著低于中等强度他汀组(辛伐他汀20~80 mg)。

 

　　高强度他汀不仅可显著改善神经功能，还能进一步降低死亡风险。一项回顾性列队研究发现：院内服用≥60 mg他汀的缺血性卒中患者1年死亡风险低于使用<60 mg他汀的患者(P<0.001)。

 

　　基于大量证据，《2015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》对院内他汀治疗剂量给出了明确推荐：对于非心源性缺血性卒中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险。阿托伐他汀是高强度他汀中唯一具有充分循证证据减少卒中发生风险的他汀，SPARCL研究充分证实了高强度阿托伐他汀对于缺血性卒中患者减少卒中发生风险。

 

　　启动时机很关键，急性缺血性卒中患者需尽早启动高强度他汀治疗

 

　　《2014中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南》指出：需尽早启动他汀治疗。

 

　　那么尽早到底是多早？多个循证证据可以为我们揭晓答案：

 

　　一项纳入7项RCT研究的Meta分析显示，他汀改善缺血性卒中患者神经功能的获益归因于发病48小时内启动他汀治疗(P<0.00001)。一项研究则发现启动他汀的时机可进一步提前：入院后24小时内启动他汀治疗的缺血性卒中患者死亡风险显著低于第2天及第3天或以上启动他汀治疗的患者(P<0.001)。

 

　　还可以更早吗？一项回顾性多中心分析，纳入了20家医院的6131例急性缺血性卒中患者，探讨了缺血性卒中早期院内他汀治疗与临床获益的关系，研究结果表明启动他汀治疗的时机还可提早到发病后8小时内：与延迟或未接受他汀治疗相比，发病后8小时内启动他汀治疗的90天生存率可增加41%，神经功能恶化可降低31%，反之每延迟8小时启动他汀，生存率下降6%，神经功能恶化16%。

 

　　因此，尽早启动院内他汀治疗对改善缺血性卒中患者的功能预后和提高生存率至关重要，缺血性卒中患者入院后接受规范他汀治疗的时机越早越好。

 

　　他汀类药物在急性缺血性卒中患者中的获益被充分证实，无容置疑

 

　　对于卒中发病前已服用他汀的患者：发病后继续接受他汀治疗可带来显著获益。早在2007年发表在Neurology的一项研究已经显示：发病前已服用他汀的缺血性卒中患者，发病后立即接受阿托伐他汀治疗组的早期神经功能缺损率显著低于停用他汀组(P<0.0001)，梗死灶体积也显著小于停用他汀组(P=0.002)。一项meta分析纳入14个研究共24 596例患者，从Cochrane Library、Medline和Embase数据库中，检索发表的全部关于他汀治疗急性缺血性卒中的随机对照研究和观察性队列研究，对其进行meta分析发现：缺血性卒中发病后继续院内他汀治疗显著降低早期死亡率(P<0.001)。此外，数项其他临床研究资料显示，发病后继续使用他汀，可以显著降低早期恶化（进展性卒中）风险，减少梗死体积，进一步改善早期再通后病人的临床预后。

 

　　基于多项证据支持，《2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》等多部指南一致推荐：急性缺血性卒中患者，发病前已服用他汀的患者，在急性期应继续他汀治疗。对于发病前未服用他汀的缺血性卒中患者：启动院内他汀治疗同样可带来多种获益。《2013他汀类药物防治缺血性卒中/TIA专家共识》指出：卒中发生前未服用他汀的患者，卒中发生后建议早期启动他汀治疗。

 

　　小结

 

　　多部权威指南和众多循证证据均肯定了院内规范服用他汀治疗对缺血性卒中患者改善功能预后、降低死亡风险的显著疗效。因此，对于缺血性卒中患者来说，无论发病前是否服用他汀，在发病后均应尽早启动高强度他汀治疗。神经科医生应加强对缺血性卒中患者院内他汀规范治疗的认知和实践，使患者在规范的院内他汀治疗中更早、更多地获益。