各位心血管领域专家、同道，大家好！本期“心”闻快报|Heart Failure 月评专栏，在PubMed检索2017年12月1日至30日发表的心力衰竭诊疗领域文献共计6篇，其中ECMO机械循环辅助2篇，心肺复苏1篇，心力衰竭康复相关3篇。特邀点评专家：首都医科大学附属北京安贞医院王红教授、中国医学科学院阜外医院毛懿教授及首都医科大学附属北京安贞医院杜中涛博士，中国医学科学院阜外医院张健教授指导审核。

 

 

 

    中国医学科学院阜外医院 张健教授

 

 

 

    【文献1】点评：王红 首都医科大学附属北京安贞医院

 

    血小板或凝血功能异常是多脏器功能衰竭（MOF）的重要诱发因素，微血栓形成、血小板消耗、微循环受阻、脏器灌注不足形成恶性循环，称为血小板减少相关性多脏器功能衰竭（TAMOF）。ECMO时，因动静脉管路与血液的接触和剧烈炎症反应，TAMOF现象更为突出。小儿ECMO救治成功率虽较成人高，但TAMOF影响患儿结局，血浆置换是利用血细胞分离机，在体外将患者的血液分离成血浆和血细胞成分。然后，弃去含致病物质的血浆，用等量置换液（一般是正常人血浆）代替，再把血细胞成分和血浆置换液一起回输到患者体内的治疗方法。ECMO时联用治疗性血浆置换（TPE）是否改善结局，目前还不清楚。故该研究的出发点新颖。

 

    这项心脏ICU ECMO+TPE患儿的回顾性研究发现：①早晨（ECMO一天以内）TPE比晚上（ECMO一天后）患儿调整的脏器衰竭指数（MOFI）下降快，每日血小板计数也增加。②TPE似乎可挽救患儿生命，而基础疾病不同，TPE的效果也不同。心力衰竭组较先心病组患儿辅助结果好。

    研究跨度近10年，仅纳入41例研究对象，进行分组后，甚至出现一组只有几例患儿的情况，严重影响统计结果。另外，评论者不由想起2016年在NEJM和JAMA分别发表的关于早晨肾替代治疗（RRT）和晚上RRT效果的比较，和这项ECMO+TPE研究的出发点相似。因NEJM和JAMA两项研究接受RRT的患者不同，得到不同结论，这是研究对象选择方面需要注意的；而上述两项研究为前瞻RCT研究，对回顾性研究还有更糟糕的问题，早晨和晚上患者/患儿病情进展不同，早晨患儿可能不用TPE治疗也能恢复，晚上的往往是迫不得已的，即两组不可比。本研究抓住了好的问题，但选择了错误方法。

 

    【文献2】点评： 杜中涛 首都医科大学附属北京安贞医院

 

    近年来，AHA针对心搏骤停的治疗指南更新数次，相关治疗理念不断更新，但心搏骤停的死亡率依然较高。日本依托其完善的急救医疗体系，心搏骤停患者的抢救成功率在世界处于前列。日本大阪的研究团队，通过前瞻性队列研究纳入2005年1月至2012年12月56 475例院前心搏骤停患者，采用倾向性匹配分析发现对于初始心律室颤患者静脉通路的建立与患者较好神经系统预后呈负相关。而对于初始心律非室颤患者两者没有明显关系。研究同时发现静脉通路建立后肾上腺素的使用对于初始心律室颤的患者没有明显积极效果，而对于非室颤患者有较好的神经系统预后。最后作者认为，院前心搏骤停患者静脉通路建立与神经系统预后呈负相关，而对于非室颤的心搏骤停患者使用肾上腺素可能有益。

 

    与国内医疗救护体系不同的是，日本急救系统与火警系统属同一救护体系，首先紧急生命救护技术员参与一线抢救，他们在严格培训及远程指导下被授予胸外按压、气管插管、静脉穿刺等紧急救护操作。而本研究中对于这部分人员的技术水平（静脉穿刺能力）没有进行分析，客观上也可能对结果产生影响，耗费时间越长，对胸外按压效果等均可能产生影响。

 

    今年，AHA对于心肺复苏指南更新中进一步强调胸外按压的重要性，对于心搏骤停患者及时有效的胸外按压非常关键。笔者所在医院每年进行20例左右ECMO辅助下心肺复苏，通过分析发现决定患者神经系统预后的关键因素是初始心肺复苏的有效性。

 

    【文献3】点评：王红 首都医科大学附属北京安贞医院

 

    抑郁与HF患者生活质量无关——观察性RECODE-HF研究的横断面结果

 

    心力衰竭患者常伴抑郁，推测及时治疗抑郁有助于提高心力衰竭患者生活质量。而意识到心力衰竭患者发生抑郁并不容易，因为二者症状有重叠。这项观察性横断面调查目的是意识到患者可能发生抑郁之后的治疗措施与患者生活质量有否关联。研究提出了二个假说：①接诊医师意识到患者抑郁与用相关药物和精神治疗增多关联；②意识到患者抑郁与患者健康相关生活质量（HRQOL）提高关联。

 

    研究纳入574例心力衰竭患者，使用各种问卷和量表，包括对抑郁的诊断等。抑郁患者6.4%有精神治疗，18.6%服用相关药物，22.3%使用以上一种或两种治疗。被接诊医师意识到抑郁的患者较未被意识到的接受治疗多，被意识到和自觉用药相关，但不与自觉精神治疗相关。HRQOL不与被意识到相关。

 

    正如文中提及，横断面研究研究对象的选择存在问题，非常严重的抑郁患者可能不参加研究，而抑郁患者经治疗明显好转后极可能不继续抗抑郁治疗，导致不治疗率升高。医生也可能影响患者的HRQOL，如意识到患者发生抑郁后过多关注患者，反而降低了患者的生活质量。总之，我们需关注心力衰竭患者的抑郁问题，希望研究数量越来越多，研究质量越来越好。

 

    【文献4】点评：毛懿 中国医学科学院阜外医院

 

    物理治疗的时机及量与心胸外科ICU住院时间具有相关性

 

    这篇文章是有关心胸重症患者何时选择康复治疗，及治疗时间与住院时间相关性的回顾性研究。怎样选择心脏康复起始物理治疗时间，及物理治疗的强度和时间长度很难确定。我们都知道患者术后如果能更早活动，预后当然较好。因很难确定是患者病情很轻，还是病情很重致时间点发生变化，所以，运用回顾性分析研究来回答这一复杂问题很难。此篇文章先对各组进行分层，相对来说较好，但说服力不强。目前已经达成共识，尽早行物理康复治疗对减少并发症、患者康复，都有显著益处，这是没有异议的，这篇文章也得到了同样的结果。

 

    总之，提倡尽早行康复训练和治疗，只是时间点评估和运动阈值、运动时长还是值得讨论的问题。该研究最重要的意义在于，通过回顾性分析再次确认了在最合适的时间尽早开始康复训练和治疗，对心胸重症患者的恢复和治疗大有益处，这也已达成共识。

 

    【文献5】点评：王红 首都医科大学附属北京安贞医院

 

    机械循环支持的晚期心力衰竭患者术前外周血单核细胞基因表达谱、术后早期器官功能恢复潜力与长期生存率的相关性

 

    难治性心力衰竭需要机械循环辅助（MCS），或等待恢复，或作为最终治疗，或等待下一步治疗，或等待移植，但MCS因为机械的非生物界面和人体血液接触而诱发炎性反应，甚至导致患者发生多脏器功能衰竭。如果能预测白细胞的变化，将帮助更好地选择适应证，减少并发症，改善预后。因此，这项研究分析患者术前外周血细胞基因表达谱，试图从中找到预测预后的生物标志物研究。

    通过比较术后病情评分较好和不佳的患者基因表达谱，鉴别28个表达不同的基因（DEGs），平均预测准确度93%；通过比较1年存活和死亡患者的基因表达谱，鉴别105个DEGs，与28个DEG有12个重叠。研究讨论部分，分析这些基因的作用和可能对MSC-免疫产生的影响，并从卫生经济学角度肯定了研究的贡献。但研究局限性明显，如没有进行蛋白水平的检测、样本量太小等。其实，基因、生物标志物都不能作为患者是否需MSC的决定因素，能找到靶点并能干预靶点是临床更需要的。

 

    【文献6】点评：毛懿 中国医学科学院阜外医院

 

    心内膜活检对疑似病毒性心肌炎的心力衰竭患者重返工作岗位并无预测价值

 

    近些年，关于病毒性心肌炎有新的发现。我国国家心脏中心对行心脏移植的标本分析表明，扩张型心肌病变的心力衰竭，其中25%~35%为心肌炎，即慢性、迁延性不愈的心肌炎。由此看来，心肌炎是导致心力衰竭的非常重要原因。这篇文章中对心肌炎心力衰竭的患者做活检，发现约45%的患者有心肌炎表现，这与我国国家心脏中心得到的心脏标本研究结果一致。

    此外，文中强调，能否重返工作及工作强度与心肌活检相关指数无相关性，而与心脏射血分数相关，这也符合临床实际情况。但实际我们发现，相关性更强的是6分钟步行试验和心肌耗氧量可能与活动的相关性更大。这篇文章重点强调两点：心肌炎是心力衰竭的重要原因；是否可重返工作及工作强度与心脏综合功能指数相关。这与临床实际工作相符，有很重要的提示作用。