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早期干预 全面管理:重视β受体阻滞剂在心血管疾病中的应用

作者:国际循环网   日期:2018/5/22 16:12:09

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由默克公司主办的中国β受体阻滞剂高峰论坛(CBBS)自2011年启动至今已成功举办了七届,现已成为国内心血管领域有关β受体阻滞剂的唯一最大规模的学术交流论坛。

  编者按:由默克公司主办的中国β受体阻滞剂高峰论坛(CBBS)自2011年启动至今已成功举办了七届,现已成为国内心血管领域有关β受体阻滞剂的唯一最大规模的学术交流论坛。2018年5月19日,第八届CBBS在西安成功举办。会议在北京大学人民医院孙宁玲教授和卫生部北京医院杨杰孚教授的共同主持下,多位国内外知名专家围绕β受体阻滞剂相关的最前沿学术研究与观点展开了分享与交流。现撷取会议精华,以飨读者。
 
  β受体阻滞剂在高血压管理中的应用
 
  
  米兰-比可卡大学医学院Guido Grassi教授指出,当前指南确认β受体阻滞剂单药或联合治疗均适用于高血压的起始或维持治疗。β受体阻滞剂在年轻患者、有活动性缺血/心肌梗死后/收缩性心力衰竭(心衰)/心房颤动和其他快速性心律失常的中年和老年患者中使用能带来获益。在高血压中,β受体阻滞剂的抗交感神经活性是机械适用性的。交感神经兴奋可导致心率升高,持续交感神经过度兴奋是心血管事件发生的长期预测因子。静息心率升高可导致心血管受损,是中年男性猝死的风险预测因子,与高血压患者死亡风险增加有关。
 
  研究发现,β受体阻滞剂并无类效应。研究显示,比索洛尔β1选择性更高。每日一次给药后,与阿替洛尔相比,比索洛尔更有效控制24小时血压。在治疗期间,与其他β受体阻滞剂相比,比索洛尔对高密度脂蛋白胆固醇没有影响。BISOMET研究显示,比索洛尔较美托洛尔更有效控制血压和心率。Guido Grassi团队今年最新发表的一项真实世界研究比较了使用比索洛尔、其他β受体阻滞剂以及非β受体阻滞剂进行单药治疗的高血压患者长达15年的预后情况。结果显示,比索洛尔可为高血压患者带来长达15年的生存获益(图1)。与其他β受体阻滞剂和非β受体阻滞剂药物相比,比索洛尔在提高高血压患者生存率方面有长期获益,从而为比索洛尔用于高血压治疗提供了长期有效性证据。
 
  
图1. 15年死亡率的Kaplan-Meier生存曲线
 
  使用比索洛尔治疗亚洲CAD患者静息心率与不良心血管事件的相关性
  
 
  中国人民解放军总医院董蔚教授讲到,升高的静息心率是冠状动脉疾病(CAD)的一个重要风险因素,也增加住院率、心血管疾病发病率以及健康人群死亡率等相关风险。静息心率水平与CAD患者的预后效果方面的研究有限。
 
  BISO-CAD研究是2011年10月至2014年4月在中国、韩国、越南40家医院中开展的一项多国家、多中心、开放式、非随机、Ⅳ期观察性临床研究,探讨了使用比索洛尔治疗CAD患者不同静息心率与复合心血管事件的关系。研究提示,真实世界中,β受体阻滞剂的使用剂量偏小,平均最大剂量仅为3.85 mg,有待优化。经比索洛尔治疗后,患者平均静息心率明显下降,静息心率的变化主要出现在治疗前6个月内(图2)。18个月平均静息心率与复合心血管事件发生呈正相关,平均静息心率≥70次/分老年患者18个月平均静息心率与复合心血管事件发生率显著相关,平均静息心率与末次静息心率均与全因死亡相关。随访18个月时最终完成随访的688例患者中,心率降至70次/分以下者仅有54%,这与指南要求的稳定性心绞痛患者应将静息心率控制在55~60次/分相差甚远。BISO-CAD研究的重要意义在于能够反映真实世界特别是亚洲国家冠心病患者应用β受体阻滞剂的现状,对于临床医生对照指南来检验真实世界冠心病管理现状和相关临床工作具有指导意义。
 

 
图2. BISO-CAD研究中,经比索洛尔治疗后,患者平均静息心率明显下降
 
  大数据给临床血压心率管理带来的思考
 
 
  孙宁玲教授强调,高血压是我国心血管疾病死亡的首要因素,基于严峻现状,2017年我国发布了一系列高血压治疗相关指南或共识。对高血压大数据分析可见,目前的血压趋势是:①诊室收缩压高于家庭收缩压约4 mm Hg,心率高8次/分;②中国的血压趋势仍是北高南低,北方冬季血压先高后低,南方入冬持续增高;③一周内血压呈现周末低、周一高的趋势,且男性高于女性。另外,诊室及家庭血压与心率双达标比例分别为32%和26%。
 
  中国大部分省市高血压患者心率>80次/分的比例均高于30%。多项研究表明,高血压患者心率增快,可导致心血管事件及死亡率增加。对于静息心率增快的患者应甄别原因,并采取措施控制交感神经兴奋,可考虑使用减慢心率药物,多数为选择性β1受体阻滞剂。《高血压患者心率管理中国专家共识(2017)》指出,无心血管合并症如心衰、冠心病的高血压患者首先血压达标兼顾心率管理,选择性β1受体阻滞剂比索洛尔为优先推荐的药物之一。调查发现,心率>80次/分的单纯高血压患者,β受体阻滞剂使用率仅46.52%,且70.24%的患者坚持服用β受体阻滞剂的时间不超过1年。对354项随机双盲临床试验的荟萃分析显示,β受体阻滞剂可有效降压,且降压幅度与其他降压药相当(图3)。比索洛尔兼具降压和减慢心率作用,可显著、持续降低血压。我们需要有效推动高血压患者心率血压双重监测和管理,有效预防并降低心血管事件发生。
 
图3. β受体阻滞剂有效降压,各剂量β受体阻滞剂24小时降压幅度均与其他降压药相当
 
  2018中国心力衰竭诊断和治疗指南更新思路
 
 
  北京医院杨杰孚教授在报告中提到,全球编写心衰指南的机构很多,但有影响力的主要是美国ACCF/AHA及欧洲ESC,多数3~5年更新一次。2002年《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》是我国第一个针对心衰的指南,短短十余年时间,我国心衰诊治指南经历了从无到有、从局限到全面的发展过程,并且越来越贴近我国自身的临床实践特点,既对心衰诊治水平的提高起到了关键的推动作用,也是我国心衰科研与临床工作不断总结、持续进步的重要体现。
 
  在《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》的基础上,《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》结合国内有代表性临床循证医学证据,主要参照《2016 ESC急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》、《2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭诊断与治疗指南》进行了更新。指南更新依据的新研究涉及心衰相关生物标志物、心衰药物治疗、心衰重要合并症。强调重在预防及延缓心衰病情、优化心衰管理、心衰患者重在随访、以患者为中心的管理模式。
 
  干预心衰,从LVSD开始
 
  
  南京医科大学第一附属医院李新立教授指出,尽管有很多治疗方法已被证明能改善心衰伴左室收缩功能障碍(LVSD)患者的预后,但症状性心衰阶段治疗效果依然有限。国内外心衰指南包括2013 ACCF/AHA指南、2016 ESC指南和2014中国指南均一致推荐,早期干预LVSD,可预防心衰。而且,指南推荐无症状LVSD患者使用β受体阻滞剂,可预防心衰。β受体阻滞剂和ACEI单独使用和联用可预防心梗后无症状LVSD患者进展到心衰或出现冠状动脉事件。β受体阻滞剂与ACEI联用在无症状LVSD患者中可降低全因死亡率,并有明显协同效应。另外,β受体阻滞剂可进一步降低心肌梗死后LVSD患者的全因死亡率。
 
  研究显示,高选择性β1受体阻滞剂富马酸比索洛尔可显著增加LVEF,改善左室功能。与使用低剂量相比,将富马酸比索洛尔滴定至足剂量可更好地改善LVSD(图4)。欧美及中国指南一致推荐β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。

 
图4. 与使用低剂量相比,富马酸比索洛尔滴定至足剂量可更好地改善LVSD
 
  高选择性β1受体阻滞剂在心血管疾病的作用特点及临床获益
 
 
  中南大学湘雅医院杨天伦教授表示,β受体阻滞剂抑制交感神经过度激活,在多个关键点延缓/阻断心血管事件链(图5),临床上广泛用于高血压、心衰、冠心病的治疗,并受到国内外指南的推荐。β受体阻滞剂是一类异质性药物,不同药物间疗效和安全性有很大差距,高选择性β1受体阻滞剂可为患者带来心脏保护,对糖脂代谢及呼吸功能、性功能等无显著影响,是最理想的β受体阻滞剂。
  
图5. β受体阻滞剂在多个关键点延缓/阻断心血管事件链
 
  康忻®(比索洛尔)是国内选择性最高的β1受体阻滞剂(图6),其口服生物利用度高达90%,半衰期长,经肝肾双通道“均衡”清除,对于轻中度肝肾功能损害患者无需调整剂量。临床证据显示,基于其β1的高选择性优势,比索洛尔相较于其他β受体阻滞剂如卡维地洛与美托洛尔,可更有效抑制高血压患者的交感神经活性、降低高血压患者清晨和24小时心率、长效控制心率和血压、降低慢性心衰和/或COPD恶化的发生率、显著提高心衰伴COPD患者生存获益。对于高血压伴稳定性心绞痛患者,比索洛尔可改善血管内皮功能和心肌灌注;有效降压、减慢心率,同时对糖脂代谢无显著影响;有效降压的同时,不引起性功能异常;每日一次实现24小时心脏保护,相较于卡维地洛与美托洛尔,具有更好的安全性和依从性优势。
 

 
图6. 康忻®是国内选择性最高的β1受体阻滞剂
 
  小 结
  
  大量循证医学证据表明,β受体阻滞剂无论在高血压、冠心病和心衰管理中均发挥了重要作用,并受到国内外指南的推荐。在临床实践中,大家应规范应用β受体阻滞剂,进而使更多患者受益于其心脏保护作用。  

 
  

版面编辑:张冉  责任编辑:朱婧



β受体阻滞剂

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