CHC争鸣丨房颤合并心衰患者，导管消融治疗vs. 药物治疗
编者按：心房颤动（房颤）和充血性心力衰竭（心衰）两种疾病常同时存在，相互影响，有关这类患者的治疗选择导管消融还是药物，尚存争议。近日，CHC 2018大会特别设置争鸣专场，邀请吉林大学白求恩第一医院郑杨教授和重庆医科大学附属第一医院陈明教授分别从正反两方面进行辩论、交流。
正方：房颤合并心衰患者，导管消融治疗优于药物治疗
吉林大学白求恩第一医院 郑杨教授
房颤合并心衰患者的治疗选择主要涉及速率控制，如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）、地高辛、胺碘酮和房室结消融；药物节律控制±心脏复律，胺碘酮索他洛尔等；非药物节律控制，如导管消融和外科手术。2014 ESC一项纳入10项随机对照试验的18 254例射血分数减低心力衰竭（HFrEF）患者的大规模荟萃分析提示，接受β受体阻滞剂治疗的正常窦性心律患者心血管死亡率、首次因心血管事件入院率和首次因心衰入院率均下降，但未发现房颤患者有类似获益。
另外，一项纳入11项随机试验的荟萃分析，对比窦性心律与房颤患者经β受体阻滞剂治疗后的疗效。结果发现，β受体阻滞剂虽是HFrEF规范治疗的一部分，但对HFrEF合并房颤患者并无获益。因此，房颤合并心衰患者不推荐β受体阻滞剂作为控制心率和改善患者预后的标准治疗。
2016年Circulation杂志发表的AATAC-AF研究，入选203例持续性房颤合并心衰患者，按1：1随机分为导管消融组（102例）和胺碘酮组（101例）。主要终点事件为恢复窦性心律，次要终点包括左心室射血分数（LVEF）、6 min步行试验、2年住院率和2年全因死亡率。结果，主要终点事件导管消融组71%恢复窦性心律，而胺碘酮组只有34%恢复窦性心律。次要终点LVEF、6 min步行试验导管消融组优于胺碘酮组（P均<0.001），2年住院率、全因死亡率导管消融组均低于胺碘酮组（P均<0.001）。该研究提示，房颤合并心衰患者导管消融治疗优于药物治疗，胺碘酮维持窦性心律作用有限。
既往已有多项随机对照研究表明，房颤合并心衰患者的导管消融治疗效果明显优于药物治疗。但是，这些研究均未将“死亡或住院”等结局事件作为主要终点，而是采用替代终点LVEF、6 min步行试验、最大摄氧量和窦性心律。这些研究规模相对较小，随访时间也较短。目前，指南对房颤合并心衰患者导管消融的认识也不一致，如2016年ESC房颤管理指南推荐级别为（IIa，C），2016年ESC心衰管理指南推荐为（IIb，B）。
2017 ESC公布的CASTLE-AF研究，以症状性房颤合并心衰患者为受试者，随机分为导管消融组和常规治疗组，主要终点是全因死亡和因心衰恶化住院的复合终点。结果发现，导管消融组患者主要终点发生率显著低于常规治疗组（28.5% vs. 44.6%，HR=0.62，95%CI：0.43~0.87，P=0.007）。因此，对房颤合并心衰患者导管消融组与常规治疗组比较，可改善患者全因死亡率或减少心衰恶化住院率的复合终点，改善心血管死亡率和心血管住院率。
反方：房颤合并心衰患者，药物治疗优于导管消融治疗
重庆医科大学附属第一医院 陈明教授
β受体阻滞剂在房颤患者中可有效控制心室率，但在合并房颤的HFrEF患者中，荟萃分析表明，并未降低死亡率。对房颤合并心衰患者，地高辛对死亡率为中性作用（未接受增加死亡率的意见），更加强调心衰的其他标准治疗。
房颤合并心衰的心率目标一般为静息60~80 bpm，中等活动心率90~115 bpm。RACE II研究比较了静息心率（<110 bpm）与严格心率控制（静息心率<80 bpm，中等活动心率<110 bpm）两种手段的预后。结果发现，宽松心率控制不劣于严格心率控制，而且宽松心率控制更容易实现。
新药研究发现，心脏起搏电流（If）不仅存在于窦房结，在心肌、房室结也存在，这提示伊伐布雷定可能控制房颤患者的心室率。另外，Giuseppe等发现，对使用β受体阻滞剂心率控制不佳的持续性/永久性房颤患者，伊伐布雷定可降低心室率、改善症状。
2017 AHA/ACC心力衰竭指南新概念，对慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂[ACEI（I，A）、ARB（I，A）、ARIN（I，B-R）]联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率。
2018中国首部心肌病指南将心衰治疗中的作用靶点RASS系统、交感神经系统和利钠肽系统，称为“金三角”。新指南提出对房颤患者进行综合管理：综合、结构化管理房颤患者，将促进对所有房颤患者进行规范化管理，可改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提出的创新型慢性病管理框架一致；综合管理新诊断的房颤患者，可克服目前房颤管理存在的不足，如未充分抗凝，心室率和节律控制治疗方法与降低心血管风险的方法不一致；房颤综合管理要求包括生活方式干预，潜在心血管疾病治疗，房颤治疗方案应由初级保健医生、心血管和心血管外科医生、房颤和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定。
房颤患者综合管理的五大治疗策略，从五个领域评估新诊断的房颤患者：血流动力学不稳定或受限，症状严重；存在诱发因素（如甲状腺毒症，脓毒症或术后房颤）和潜在心血管疾病；卒中风险和需抗凝治疗；心率和需心率控制；症状评估和节律控制的决策。
另外，2016年ESC房颤管理指南仍推荐CHA2DS2-VASc评分作为卒中评估工具。对新型口服抗凝药（NOACs）的推荐更优先：房颤使用口服抗凝药的患者，如无新型口服抗凝药（NOAC）的禁忌证，应首选NOAC，次选华法林（I，A）；如果患者使用华法林，应密切检测INR，并保证治疗窗内时间（TTR）尽可能高（I，A）；如果患者服用华法林，即使有良好的依从性，但TTR仍不满意，NOAC无禁忌证，建议换用NOAC或根据患者自身意愿换用NOAC（IIb，A）。优先使用NOACs提高至I类推荐A级证据，这在2012版指南中则为IIa类推荐。
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