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心视点丨遵循新指南,优化心衰管理:β受体阻滞剂应早期、足量、长期使用

作者:国际循环网   日期:2018/11/19 16:48:19

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根据国内外指南,对于慢性心衰患者,β受体阻滞剂是基石治疗之一。心室重构贯穿心衰发生发展的始终。

  编者按:根据国内外指南,对于慢性心衰患者,β受体阻滞剂是基石治疗之一。心室重构贯穿心衰发生发展的始终。2016 ESC急慢性心衰指南、2017 ACC/AHA/HFRS心衰指南以及2018中国心衰指南均提倡对心衰早期干预,推荐应用β受体阻滞剂。那么,对于无症状左室收缩功能障碍(LVSD)患者,应何时启动β受体阻滞剂治疗?如何看待其应用剂量问题?在心衰合并糖尿病患者中,应如何应用β受体阻滞剂?围绕这些问题,本刊特邀北京大学第一医院丁文惠教授、北京医院王华教授和北京大学人民医院刘靖教授进行了精彩对话。
 
  早期应用β受体阻滞剂治疗无症状LVSD,预防症状性心衰发生
 
  王华教授:心衰的防控重在预防。指南推荐早期应用β受体阻滞剂治疗无症状LVSD患者,这是因为心室重构是引起心衰发生和发展的关键因素,而心室重构的病理生理机制是神经内分泌系统的激活,应用β受体阻滞剂可拮抗交感神经系统激活,逆转心室重构,从而改善预后。有研究显示,对于心肌梗死后无心衰症状的LVSD患者,应用β受体阻滞剂可改善预后。因此,无症状LVSD患者应用β受体阻滞剂能够改善预后,延缓症状性心衰发生。
 
  从2018中国心衰指南看β受体阻滞剂的应用时机
 
  丁文惠教授:2018中国心衰指南推荐,病情相对稳定的射血分数降低的心衰(HFrEF)患者均应使用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受(I,A)。关于β受体阻滞剂的应用时机,新指南也作了详细说明。对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用β受体阻滞剂(除非有禁忌证或不能耐受),有淤血症状和/或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。过去强调在干体重时方可加用小剂量β受体阻滞剂,目前建议轻度淤血患者也可应用,但有一定风险,需要在密切观察下小剂量逐渐滴定。β受体阻滞剂的剂量滴定需个体化,逐渐滴定到患者最大耐受剂量或靶剂量才能使其获益,改善预后,减少死亡。
 
  无症状LVSD患者足量、长期应用β受体阻滞剂获益更大
 
  王华教授:目前,对于无症状LVSD患者,β受体阻滞剂使用剂量的相关证据仍不够充分。研究显示,β受体阻滞剂通过抑制交感神经激活可逆转心室重构,带来射血分数的改善是能够带来更大获益的。2018中国心衰指南推荐,病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受(I,A)。β受体阻滞剂应从小剂量起始,逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量,并长期使用。静息心率降至60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。因此,参照指南对于HFrEF患者的剂量推荐,对于无症状LVSD患者应用β受体阻滞剂可根据临床实际情况,尽量达到患者的最大耐受剂量,进而使患者获益更大化。
 
  β受体阻滞剂在心衰合并糖尿病患者中的应用
 
  刘靖教授:不同专业的临床医生可能对于β受体阻滞剂在心衰合并糖尿病患者中的应用有一定分歧。内分泌尤其是糖尿病医生可能特别顾虑对血糖、血脂的影响以及对低血糖的掩盖。但是,从证据角度考虑,糖尿病尤其是合并心衰、冠心病的特定人群,使用β受体阻滞剂治疗的获益非常确切。因此,只要没有绝对禁忌证,糖尿病合并心衰和冠心病患者应优先考虑使用,可带来心衰复发事件及包括死亡在内的复合终点事件的下降,这方面证据非常充分。患者应该在严密监测血糖的前提下,合理充分应用β受体阻滞剂。另外,高选择性β受体阻滞剂带来的血糖及脂代谢紊乱风险相对较低。高选择性β1受体阻滞剂如比索洛尔在糖尿病人群中开展过相关研究和亚组分析,结果发现其可带来确切获益。
 
  心衰综合管理需早期干预:未病先防,β受体阻滞剂先行
 
  王华教授在学术报告中总结指出,心衰的全程干预和治疗十分重要,指南推荐在心衰早期即无症状LVSD阶段就对心室重构予以干预(图1)。使用β受体阻滞剂干预无症状LVSD可逆转心室重构,改善临床结局,且应达到目标剂量或最大耐受剂量。研究表明,β受体阻滞剂在LVEF<40%和LVEF 40%~50%的心衰患者中显著降低全因死亡率(图2)。高选择性β1受体阻滞剂能够改善患者治疗的依从性和耐受性,可对糖尿病患者提供心脏保护。研究发现,比索洛尔不影响2型糖尿病合并心衰患者的血糖、血脂水平和肾功能,还可显著降低糖尿病合并心衰患者的5年死亡率。
图1. 心衰分级与LVSD
 
图2. β受体阻滞剂在LVEF<40%和LVEF 40%~50%的心衰患者中显著降低全因死亡率
 

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳



心衰β受体阻滞剂

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