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CCCD2019｜董强教授：动脉粥样硬化卒中抗血小板治疗的探索

作者:国际循环网日期:2019/4/24 10:23:21

动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要危险因素之一，抗血小板药物可有效预防大动脉粥样硬化。然而，中国卒中负担大，不同患者对抗血小板药物的反应性不同，如何制定治疗方案是关键。

　　编者按：动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要危险因素之一，抗血小板药物可有效预防大动脉粥样硬化。然而，中国卒中负担大，不同患者对抗血小板药物的反应性不同，如何制定治疗方案是关键。近日，第十九次中国脑血管病大会期间，复旦大学附属华山医院董强教授就动脉粥样硬化卒中抗血小板治疗发表专题报告。

复旦大学附属华山医院董强教授

　　中国卒中负担大，防治形势严峻

　　2018年Lancet杂志刊登了全球疾病负担研究（GBD）的1990~2016年全球、区域和国家卒中终身风险报告。2016年全球卒中患病人数为8010万，卒中的平均伤残调整生命年（DALYs）和死亡人数分别为1.164亿、550万人；卒中仍是导致全球DALYs的第二大常见病因，也是全球第二大死亡原因；中国卒中年龄标化发病率全球最高。

　　随着医疗技术的发展，全球卒中死亡数、DALYs均有所下降，全球卒中平均发病人数较1990年下降8.1%。中国发病人数较1990年上升5.4%，发病趋势仍十分严峻，尤其是缺血性卒中负担最重，且存在地区差异。

　　缺血性卒中的二级预防

　　中国缺血性卒中的复发率高，卒中二级预防有待加强。在所有卒中的急性期或二级预防的早期，抗血小板药物仍是急性缺血性卒中治疗的基石。相关指南中关于抗血小板治疗的推荐无论是单药还是联合治疗，当相对危险度的减少达统计学差异时，真正获益的有效性仍有一定差距。此外，抗血小板药物治疗的反应多样性与临床决策往往存在差异，主要因血小板聚集通过多种途径和环节，除经典药物作用途径外，还有多种其他影响因素。

　　中国患者的临床研究数据提示，治疗中抗血小板抵抗的患者达24.8%，影响卒中复发和其他缺血事件的风险。抗血小板治疗是一种标准治疗，因临床抵抗或试验抵抗，不同人群或不同类型的缺血性卒中均影响终点事件的发生。针对抵抗现象的临床决策，可增加药物剂量、联合治疗或换用其他药物。关于增加剂量的效果，CURRENT研究发现，即使增加抗血小板药物剂量，也未能降低主要心血管终点事件或卒中事件，反而增加患者的出血风险。

　　多中心、双盲、安慰剂对照中国CHANCE研究证明，早期、短时程双联抗血小板治疗可带来额外获益即相对风险度减少32%。同时，美国POINT研究也证实了双联抗血小板治疗的良好优势。针对抗血小板药物抵抗现象，“三联”抗血小板强化治疗未能降低卒中复发事件，增加出血事件和严重程度。改换药物的SOCRATES研究结果，主要终点为阴性，但在亚组特定人群如1周内早期使用的患者中获益超过其他药物。

　　急性卒中的发生与抗血小板抵抗的关系除复发率、主要终点事件的改变外，是否影响其本身的临床结局，一项韩国卒中研究进行了探讨。结果发现，阿司匹林抵抗影响急性卒中的严重程度与梗死面积。

　　GISAA研究简介

　　目前，抗血小板治疗中或可选择血小板活化因子（PAF）拮抗剂，PAF的生物效应主要通过与细胞膜表面的PAF受体（PAFR）结合而实现。PAFR介导参与缺血性脑损害的瀑布效应，卒中后导致PAF含量显著增高，体外血小板聚集试验显示PAF具有极强的诱导聚集作用。

　　银杏类制剂，富含银杏内酯是PAF天然拮抗剂。银杏内酯注射液是含高纯度银杏内酯ABC和白果内酯的银杏叶制剂，银杏内酯ABC可拮抗PAF，白果内酯可保护神经元、抑制胶质细胞的增殖和活化。董强教授团队牵头开展了一项银杏注射液治疗急性大动脉硬化性卒中的多中心临床研究（GISAA），全国共61个研究中心参与，历时3年时间。

　　GISAA研究发现，银杏内酯注射液能有效改善急性缺血性卒中患者神经功能缺损的程度，改善急性缺血性卒中患者28天的临床结局，且早期改善急性缺血性卒中患者的预后。此外，银杏内酯注射液治疗方案对急性缺血性卒中患者28天的终点事件（死亡/卒中复发）有改善趋势。在规范的急性缺血性卒中治疗基础之上，银杏内酯注射液组不良反应发生率与安慰剂组相近。

　　专家简介

　　董强，复旦大学附属华山医院神经内科主任、教授、博士生导师，上海市神经系统疾病临床医学中心主任。中华医学会神经病学分会副主任委员、中国卒中学会副会长，上海市医师协会神经内科医师分会会长，上海市神经内科质控中心主任。

版面编辑：张冉责任编辑:任琳琳