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霍勇教授:解锁东亚ACS或行PCI患者抗血小板治疗新策略

作者:国际循环网   日期:2019/5/21 14:48:35

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近期,在19位国际心血管领域专家的共同努力下《东亚ACS或行PCI患者抗血小板治疗共识声明(2018年版)》(以下简称新版东亚共识)在Science Bulletin期刊正式发布!

  近期,在19位国际心血管领域专家的共同努力下《东亚ACS或行PCI患者抗血小板治疗共识声明(2018年版)》(以下简称新版东亚共识)在Science Bulletin期刊正式发布!本刊特邀亚洲心脏协会(ASC)主席、北京大学第一医院霍勇教授为大家解读新版东亚共识中的亮点和对临床实践的指导意义。
 
北京大学第一医院 霍勇教授
 
  新版东亚共识由亚洲心脏病学会组织,在2014版本基础上,历经2年时间,召开多场国际专家研讨会修改完成。新版东亚共识对东亚急性冠状动脉综合征(ACS)或行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者的治疗提出如下建议:
 
  1、P2Y12抑制剂在东亚人群中的应用
 
  ◆ 对于东亚择期PCI或ACS(稳定期)患者,氯吡格雷联合阿司匹林是合理的双联抗血小板治疗(DAPT)选择;
  ◆ 东亚ACS患者应用标准剂量强效P2Y12受体抑制剂时需注意其出血风险(如,卒中史、高龄、低体重,及滋扰性出血复发)。
 
  2、强效P2Y12抑制剂减量方案在东亚人群中的应用
 
  ◆ 进行风险-获益评估后,可考虑在东亚ACS或PCI患者中应用强效P2Y12受体抑制剂(尤其是普拉格雷)减量方案。
 
  3、不同P2Y12抑制剂间的转换策略
 
  ◆ 对于东亚ACS患者,若对强效P2Y12受体抑制剂(替格瑞洛和普拉格雷)不耐受(出血或呼吸困难)而必须停药,可考虑转换为氯吡格雷(包括负荷剂量)治疗。
 
  4、东亚人群中基因型或表型指导的抗血小板治疗
 
  ◆ 不推荐东亚患者进行常规基因检测或血小板功能检测指导抗血小板治疗,但缺血或出血风险高的患者可考虑进行检测。
 
  5、胃肠道出血的预防
 
  ◆ 具有胃肠道出血史或胃肠道出血风险增加的东亚患者接受DAPT治疗时应联用质子泵抑制剂(PPI);
  ◆ 胃肠道出血风险低的东亚患者抗血小板治疗期间也可考虑应用抗溃疡药(PPI或H2RA)。
 
  6、东亚人群的DAPT时长
 
  ◆ 建议东亚稳定冠状动脉疾病(CAD)患者置入药物洗脱支架(DES)后进行6个月的DAPT治疗;
  ◆ 东亚ACS患者冠状动脉支架置入后进行12个月的DAPT治疗合理,对于高危患者(如:心肌梗死史、糖尿病、慢性肾病、多支血管疾病、复杂干预或生物可吸收支架BVS置入),延长DAPT至12个月以上可预防复发性缺血事件;
  ◆ 对于出血风险高或不耐受长期DAPT的患者,可考虑缩短DAPT时长。
 
  2014版《东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的专家共识》由世界心脏联盟制定,首次正式提出“东亚悖论”学说,即在接受 PCI 的东亚患者中,虽然双联抗血小板治疗期间出现血小板高反应性,但患者出现缺血事件与白人相似甚至更低。这一学说的提出,拉开东亚人群研究的新篇章,并逐渐得到东亚专家的认可,也是新版共识的理论来源。
 
  从新版东亚共识可看出,氯吡格雷联合阿司匹林的经典治疗方案仍是东亚ACS或PCI患者最合理的选择。从过去,到现在;从理论,到实践;从欧美,到东亚;东亚国家的心血管专家,时刻不忘初心,砥砺前行。只为给东亚的患者,提供东亚特色的治疗。

  《东亚ACS或行PCI患者抗血小板治疗共识声明(2018年版)》对临床医生的重要指导意义
 
  霍勇教授介绍,在既往ACS,包括介入治疗的发展中,我们应用的指南,无论国外指南还是中国制定的指南,所采用的证据都来源于西方人群,而东亚人群有自己的特点,应在治疗上有具体的反映。《东亚ACS或行PCI患者抗血小板治疗共识声明(2018年版)》的正式发表,将为更加适合东亚人群的抗血版治疗提供更好的理论依据和临床实践方案。在共识的发展过程中,大家经过东亚包括很多中国临床研究和循证医学证据的收集、分析和归纳,比较全面地反映在这一共识中。
 
  在新版东亚共识中能体现出来,东亚人群比较容易出现相对高的血小板反应性,尤其在抗血小板治疗期间,但更要考虑东亚人群可能有更多的出血风险,这种人群应适当抗血小板治疗,应用中国常规的治疗方案。首先,考虑采用阿司匹林基础上氯吡格雷的联合治疗。对一部分高危险的患者,尤其是ACS、多支血管病变、合并心肌梗死或糖尿病等,这类患者行介入治疗时,更应考虑强效的阿司匹林基础上双联抗血小板治疗。对这部分患者出血风险的评估,尤其是对胃肠道出血的预防,包括PPI的使用,都应在共识中体现,通过证据指导实践。
 
  同时,还要考虑到东亚人群的基因型检测,尽管,大部分患者通常情况下不建议进行基因型检测,但对高出血风险的患者,尤其是复杂病变,个别有复杂遗传背景,加强临床表型,还包括介入治疗过程中各种因素的整合,对这部分患者进行基因检测,具有一定意义。
 
  另外,新版东亚共识更多反映出针对东亚人群的整体治疗,从人群特点到循证医学证据,再到药物的应用,均应密切结合东亚人群的证据,更重要的是,推动临床实践从缺血到出现风险的合理评估。
 
  总之,新版东亚共识强调了东亚人群证据更多的双联抗血小板治疗,即阿司匹林基础上氯吡格雷的使用,但对更强的抗血小板治疗方案,应更好、更有针对性地采用。因此,这一共识为总体ACS或行PCI的患者,合理选择使用双联抗血小板药物,尤其是进一步平衡缺血出血风险,均提供非常好的帮助。希望大家能更好地对这一共识进行学习理解,也希望大家提出更宝贵的意见。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳



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