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GW-ICC2019丨杨杰孚教授:心力衰竭与心脏性猝死

作者:国际循环网   日期:2019/10/23 10:23:06

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心力衰竭(HF)易合并室性心律失常,尤其是合并电解质紊乱时更容易诱发恶性室性心律失常,导致猝死。

  编者按:心力衰竭(HF)易合并室性心律失常,尤其是合并电解质紊乱时更容易诱发恶性室性心律失常,导致猝死。在第三十届长城国际心脏病学会议上,来自北京医院的杨杰孚教授以中国心脏性猝死(SCD)的流行特点为切入点,解析了HF与SCD的关系,并就如何预防HF导致的SCD作了专题解析。
 
北京医院 杨杰孚教授
 
  猝死的基本概念与中国SCD流行特点
 
  急性症状发生后1小时之内的突发意外死亡被称为猝死,90%由心脏疾病引起。其中,由心血管疾病导致的猝死,我们称之为SCD。十一五课题的调查数据显示,中国每年SCD人数约有54万,发生率为0.042%。不过,实际猝死人群要远远高于上述数据,估计每年可达150~200万。近年来,心脏性猝死的发生率有增高趋势。从时间上来说,更易于发生在晨起及冬季时期。此外,猝死的发病也呈现明显的年龄及性别差异,35岁以上人群的猝死风险是30岁以下人群的100倍。在年轻及中年人群中,男性风险是女性的4~7倍,这可能与雌激素的保护作用有关。另外,研究发现,生活方式对SCD风险有重要影响。例如,10年吸烟史、超重可分别使SCD风险增加2~3倍、30%~70%。
 
  从病因分类可见,SCD的病因以冠心病为主(占80%),其次为心肌病(15%)。从发生机制来看,SCD的发生88%与心律失常有关,其他心脏原因进展12%。
 
  HF与SCD的关系
 
  临床实践中,HF与SCD密切相关,心力衰竭患者的猝死率令人震惊。有调查显示,NYAHII级、III级及IV级HF患者的猝死率分别达64%、59%和33%。进一步分析发现,HF死亡中,心律失常性猝死约占50%~60%。HF患者易发生心律失常,与其中层心肌快速延迟整流钾电流(Ikr)减少,动作电位时长增加,复极离散增大有关。
 
 
  HF是一种渐进性疾病,即使在早期阶段,心脏结构及功能也随时恶化。HF患者在整个疾病过程中多有猝死的风险。但是,猝死在症状更轻的年轻患者中所占比例要高于晚期患者。对于HF患者而言,症状的稳定并不意味着没有风险。因此,即便是稳定的NYHAII级患者,易损心肌也会使其处于猝死风险中,存在潜在的疾病进展,年死亡率可到6%~20%。研究发现,左室射血分数(LVEF)≤30%的患者发生SCD的危险性很高。因此,LVEF已被作为评估SCD的重要独立危险因素。

  如何预防HF导致的猝死?
 
  2018年中国心力衰竭指南强调,首先要积极治疗HF,采用ACEI/ARB类药物及ARNI、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂抗心力衰竭治疗有效,改善心功能是减少心律失常性猝死的有效措施。
 
  就抗心律失常药物而言,IA及IC类抗心律失常药物不宜用于HF患者,利多卡因仅推荐急性短期应用。β受体阻滞剂是目前唯一证实能降低HF患者猝死及总死亡率的抗心律失常药物。胺碘酮对于HF合并室性心律失常效果好,但不降低死亡率。尼非卡兰对室速及室颤复律的成功率与胺碘酮相当,但复律时间要更快。因此,若HF患者伴发室早,应选用β受体阻滞剂来减少猝死的发生。
 
  除颤器是预防HF猝死最有效的方式。2018中国HF诊断与治疗指南指出,ICD可用于HF患者SCD的一级预防和二级预防。非缺血性HF,若LVEF≤35%,优化药物治疗后(至少3个月以上)NYHAII或III级,预期生存期>1年且状态良好者,可植入ICD行一级预防;缺血性HF,若心肌梗死后至少已40天,LVEF≤35%,预计生存期>1年,推荐植入ICD行一级预防以减少SCD和总死亡率。对于HF伴低LVEF的曾因心室颤动或室性心动过速导致心脏骤停存活者,推荐植入ICD行二级预防。
 
  皮下ICD系统具有仅在皮下埋置,不接触心脏和血管,可在没有血管内导线的情况下提供除颤功能等优势。2017ACC/AHA猝死预防指南推荐“存在ICD指征但无有效血管通路或高感染风险,同时,不需要抗心动过缓起搏也不需要CRT治疗的患者”植入皮下ICD。近年来,新出现的可穿戴式ICD(WCD)无疑应用更为方便,但存在死亡原因判断不准确、患者依从性不高的问题。目前来说,WCD主要适用范围见下图。
 
 
  有关自动体外除颤器(AED)的应用,2017 AHA/ACC/HRS指南首次从成本效益角度考虑了AED的治疗价值,首次强调临终关怀在室性心律失常和猝死高危人群中的意义,并作出相应推荐。指南建议,若患者出现难治性症状性HF、难治性持续性危及生命的心律失常、或因其他疾病即将面临死亡,临床医生应充分尊重患者意愿和选择权考虑是否关闭除颤装置。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:朱婧



心力衰竭心脏性猝死

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