COVID-19目前仍在全球范围内广泛流行，该病显著增加了动脉和静脉血栓栓塞的风险。COVID-19患者1~2周内心肌梗死风险增加一倍，死亡率更高。合并急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和COVID-19的患者构成了一类高危人群，具有明显的临床特征，如心源性休克和住院死亡率更高。尽管如此，我们在此类疾病预防和管理方面仍取得了重大进展。ACC 2022期间特色临床研究专场公布了这一项来自北美COVID-19心肌梗死注册研究（NACMI）的结果。本刊特邀上海交通大学附属胸科医院何奔教授团队点评。
上海交通大学附属胸科医院解读：杨文滔 点评：何奔
COVID-19目前仍在全球范围内广泛流行，该病显著增加了动脉和静脉血栓栓塞的风险。COVID-19患者1~2周内心肌梗死风险增加一倍，死亡率更高。合并急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和COVID-19的患者构成了一类高危人群，具有明显的临床特征，如心源性休克和住院死亡率更高。尽管如此，我们在此类疾病预防和管理方面仍取得了重大进展。ACC 2022期间特色临床研究专场公布了这一项来自北美COVID-19心肌梗死注册研究（NACMI）的结果。本刊特邀上海交通大学附属胸科医院何奔教授团队点评。
NACMI是一项研究者发起的前瞻性、多中心、观察性研究，记录了北美确诊或疑似感染COVID-19的STEMI住院患者。研究分析了该类患者在COVID-19流行第1年（2020.01-12）和第2年（2021.01-12）的临床特征、管理和预后的变化趋势。2021年北美COVID-19疫苗上市，研究方案也相应作出调整。
研究过程
该研究共纳入3组STEMI人群，分别为COVID（+）、即时COVID（-）以及历史对照组。COVID（+）组入选标准为：①≥2个连续导联ST段抬高（或新发左束支传导阻滞）；②临床相关心肌缺血（如胸痛、呼吸困难、心脏骤停、休克、机械通气等）；③住院期间或前4周内COVID检测阳性。最终纳入586名COVID（+）STEMI患者，其中227名在2020年接受治疗，359名在2021年接受治疗。
研究终点
该研究主要终点为住院死亡率。次要终点为住院死亡、卒中、再梗死事件组成的复合终点。
研究结果
临床特征：患者的特征随时间发生重大变化。相较于2020年，2021年高加索人种的比例更高（58% vs. 39%，P<0.001）；缺血症状更多表现为胸痛（59% vs. 51%，P=0.04）而非呼吸困难（42% vs. 56%，P=0.002）；PCI前出现休克（13% vs. 18%，P=0.07）或X线显示肺部浸润（33% vs. 47%，P=0.001）在2021年更为少见（图1）。
图1
临床结局：如图2所示，住院死亡率从2020年的33%显著下降到2021年的23%（P=0.008）。卒中发病率有下降的趋势（2.6% vs. 0.8%，P=0.10），但再梗死方面无差异（1.3% vs. 2.2%，P=0.5）。2020年35%的患者、2021年25%的患者发生死亡、卒中或再梗死的复合结局。多因素分析发现，2021年的住院死亡率风险比2020年低25%，肺部浸润患者的死亡风险增加1.7倍，而心源性休克患者的死亡风险增加近3倍（图3）。
图2
图3
疫苗：在2021年，22名接种疫苗的患者中没有一例在医院死亡，而37名（22%）未接种疫苗的患者住院死亡事件发生率（P=0.009）。
研究结论
2020年与2021年合并COVID-19的STEMI患者的临床特征、管理策略和预后均发生了显著变化。值得注意的是，在2021年接受治疗的患者的死亡率比2020年降低了25%，但未接种疫苗的患者的死亡率仍然很高。
·点 评·
COVID-19合并心血管疾病是每位心脏科医生都非常关注的内容，特别是疫情下STEMI等高危患者的救治，更是一个非常紧迫的医疗与伦理问题。COVID-19本身的致栓性与心肌梗死本身的致栓性；病毒的肺部累及与心梗本身的肺部累计叠加，从病理生理到临床表现，都增加了救治的复杂性。还有各个阶段病毒的变异，疫苗应用等，都使得临床影响因素变得错综复杂。
NACMI虽然是在北美所做的多中心研究，但对全球抗疫背景下的心梗救治，仍有重要借鉴作用。从该研究我们看到了2021年COVID-19合并STEMI患者的临床特征与预后都发生了巨大的变化，院内死亡率从2020年的33%下降到23%，这其中有病毒本身的变化，但更离不开医护人员对管理策略的改进，应对更加从容。当然我们还需要更深入的研究探讨变化背后的原因，以进一步改善COVID-19合并STEMI患者的预后。
NACMI研究也存在一定的局限性。该研究是一项观察性研究，缺乏独立事件裁决、核心实验室分析以及非PCI医院患者总缺血和转运时间的数据。此外，目前流行的奥密克戎变种在2021年底才首次被发现，此时NACMI研究已近尾声。该病毒的传播力、毒力较前都有巨大变化，因此NACMI时效性也相当明显。
研究最后部分将目光聚焦到了疫苗上，虽然该研究疫苗数据也不够完整，不足以分析疫苗及院内死亡的因果关系，但仍给我们推进疫苗接种提供了一定证据。
专家简介
何奔教授 上海交通大学附属胸科医院心脏中心主任医师，博士生导师，二级教授现任上海市胸科医院心脏中心主任，心血管内科主任，上海市领军人才，上海市优秀学科带头人，卫生部有突出贡献中青年专家， 获国务院特殊津贴。曾获上海交通大学校长奖，上海市十佳医生，上海市五一劳动奖章，中国十大口碑医生等荣誉。擅长各种复杂冠脉介入治疗以及结构性心脏病的介入治疗，是上海首位全球标准认定的左心耳封堵术培训导师。对各种危重疑难心血管疾病的诊治有较高的造诣。学术任职：中华医学会心血管病学分会全国常委，中国心血管医师协会全国常委，上海市心血管病学会副主任委员，美国心脏学会专家会员，欧洲心脏学会专家会员。
杨文滔，上海交通大学医学院附属胸科医院心内科博士在读，主要研究方向为冠状动脉腔内影像学与生理学。论文发表于国内外心血管病专业杂志，多次参与专业指南及教科书的翻译工作。
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