一、病史资料

患者男，63岁，身高169m，体重72kg，BMI 25.21kg/m2，退休，2018年8月3日初次入院，2019年6月28日再次入院。

◆主诉：胸痛1年余，PCI术后10月。

◆病史简介：患者1年前反复在活动、劳累、饱餐时出现剑突下绞痛，范围横贯前胸，不向他处放射，持续20~30分钟后可缓解，自行口服护胃药物，效果一般，活动耐量逐渐下降。2018年8月2日在外院就诊，行冠状动脉造影提示三支病变（前降支近段狭窄95%，中远段狭窄50%；回旋支近段狭窄80%，中段狭窄75%；右冠状动脉近段完全闭塞），行PCI术，于LAD病变处置入1枚药膜支架（Firehawk 3.0mmx38mm），给予药物治疗好转出院，RCA闭塞病变建议择期行PCI术。出院后患者无劳力性胸闷、胸痛不适，目前口服“利伐沙班、波立维、瑞舒伐他汀、美托洛尔、缬沙坦/氨氯地平、依折麦布”，为开通右冠状动脉闭塞病变来我院就诊。

◆既往史：高血压病史10余年，血压最高220/140 mmHg，平时服用“缬沙坦/氨氯地平"治疗，血压控制可；既往多次头颅CT检查提示脑梗死；发现心房颤动伴RR长间歇10个月，目前口服“美托洛尔、达比加群”，发现肾功能不全10个月；发现肥厚型心肌病10个月。否认糖尿病、消化道出血、支气管哮喘、肝炎、肾炎、结核、青光眼病史，无药物过敏史，无手术及外伤史。

◆个人史：吸烟史40年，60支/天，已戒烟10个月；饮酒史30年，间断饮酒；否认疫区驻留史；否认药物、毒物及放射接触史。

◆婚育史：已婚。

◆家族史：否认家族遗传性及传染性疾病。

◆体格检查：体温36.4℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压140/86 mmHg。神志清楚，口唇无发绀，咽无充血，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界无扩大，心率76次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。脉搏短促。

◆初步检查结果：血常规、粪便分析+隐血试验、尿液分析、肝功能、电解质、D-二聚体、甲状腺功能、红细胞沉降率基本正常。NT-proBNP：1207 pg/ml。肾功能：肾小球滤过率59 ml/min，尿酸439 μmol/L。

◆入院心电图：心房颤动，心前区R波递增不良，ST-T改变（图1）。

◆入院X线胸片：左肺上叶尖段少许条片状稍高密度影，余肺纹理清晰（图2）

◆超声心动图：室间隔、左心室壁肥厚，静息状态左心室流出道血流速度不快（图3）。

◆头颅CT：双侧基底节区腔隙性脑梗死，陈旧性病灶可能，请结合临床考虑。

◆动态心电图：①心房颤动伴长间歇（最长间歇3.6秒）；②偶发室性期前收缩；③前间壁异常Q波；④ST-T改变。

外院CAG+PCI术：患者外院行冠状动脉造影，前降支近段狭窄95%，中远段狭窄50%；回旋支近段狭窄80%，中段狭窄75%；右冠状动脉近段完全闭塞。2018年8月7日行介入治疗，于前降支狭窄处置入1枚支架（Firehawk 3.0mmx38mm），右冠状动脉未开通。

◆初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，PCI术后；②心律失常，持续性心房颤动；③高血压病3级，极高危组；④陈旧性脑梗死。

◆入院后术前用药：

1、抗血小板聚集：氯吡格雷75 mg每日1次；拜阿司匹林100 mg每日1次。

2、抗凝：达比加群110 mg每日2次（术前1天下午开始停用）。

3、降脂：瑞舒伐他汀10 mg每晚1次；依折麦布10mg每晚1次。

4、抑酸护胃：泮托拉唑40 mg每日1 次。

本院CAG+PCI术：2019年7月1日行冠状动脉造影，左主干末段50%狭窄，前降支开口至近段偏心性狭窄80%，回旋支近段偏心性狭窄80%，右冠状动脉近段完全闭塞。

在IVUS指导下行左主干前三叉介入治疗，分别评估LCX、LAD及LM病变，可见偏心、脂质、钙化斑块，斑块负荷重，评估后考虑需干预，前三叉采用T支架术式，于回旋支置入1枚支架（Firebird 3.0mmx18mm），LM-LAD置入1枚支架（Firebird 3.5mmx18mm）；右冠状动脉闭塞病变开通过程中IVUS导管评估病变并寻找真腔指导导丝穿剌（海利欧斯3.0mmx38mm，2枚，SYNERGY 2.25mmx38mm）（图4-6）。

二、诊疗思路

◆病史小结：①老年男性，慢性病程，PCI 支架置入后状态，但冠状动脉造影显示为左主干及三支病变，RCA-CTO，提示患者无症状心肌缺血。②既往有高血压病史；有烟酒史。③查体：心房颤动节律，脉搏短绌。④NT-proBNP升高，肾功能轻度异常（eGFR：59 m/min）。⑤ECG示心房颤动、左心室肥厚；超声心动图示室间隔、左心室壁肥厚。⑥头颅CT可见腔隙性脑梗死。

◆诊疗经过：患者为左主干+三支病变（左冠状动脉为前三叉真叉口病变，右冠状动脉为慢性闭塞性病变），介入治疗难度大，风险高，应首选外科旁路移植手术，但患者拒绝。术中尝试正向开通右冠状动脉未成功，为创造逆向治疗机会，转而行左冠状动脉前三叉PCI（为手术安全，采取了T支架技术），左主干成功PCI后（于左主干-前降支置入1枚支架，回旋支1枚支架），逆向开通右冠状动脉后置入3枚支架；另患者还合并持续性心房颤动。入院对患者进行相关风险评估：GRACE评分160分。院内死亡风险>3%；CRUSADE评分39分，很低危，出血率8.6%。CHA2DS2-VASC评分4分（高血压1分，卒中2分，心血管疾病1分），高危组，年卒中发生率3.67%；HAS-BLED评分4分（高血压1分，肾功能异常1分，卒中史1分，药物1分），高危组，建议患者抗凝治疗。患者为冠状动脉血栓形成高危人群，CHA2DS2-VASC评分有抗凝指征，HAS-BLED 评分为出血高危人群。

患者从2018年开始一直口服达比加群酯抗凝治疗，本次入院为行冠状动脉介入治疗就诊，入院完善各项血栓和风险评估，于术前给予“拜阿司匹林100 mg每日1次、氯吡格雷75mg每日1次，达比加群110 mg每日2次”口服三联抗栓治疗，考虑患者肾功能轻度下降（eGFR 59 ml/min）及口服达比加群主要经肾脏代谢，故于术前停服达比加群48h，术后就恢复达比加群口服；出院时测血小板聚集率：ADP最大聚集率59.7%，AA最大聚集率17.5%，出院1个月后调整为氯吡格雷（波立维）联合达比加群抗栓治疗。

◆最终诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，左主干+三支病变，心绞痛PCI术后；②心律失常，持续性心房颤动；③肥厚型心肌病；④高血压病3级，极高危组；⑤陈旧性脑梗死；⑥慢性肾功能不全。

三、病例总结与讨论

针对心房颤动患者PCI术后的抗栓治疗策略的推荐主要基于以下4点：①冠心病类型（ACS或稳定型心绞痛）；②治疗方式：冠状动脉介入治疗或单纯药物非手术治疗；③置入支架的类型（药物洗脱支架vs.金属裸支架）；④心房颤动风险评估血栓和出血风险。在预防心房颤动相关的缺血性和栓塞性事件方面，口服抗凝血药虽然比双联抗血小板更加有效，但是在减少支架内血栓形成风险方面，抗凝药却不如双联抗血小板治疗。

患者为复杂冠状动脉病变，左主干+三支病变（前三叉真性分叉病变和右冠状动脉慢性闭塞病变），行择期PCI，非急性冠脉综合征患者，但其冠状动脉病变系多支合并心房颤动，介入手术方案较复杂，属于冠状动脉血栓形成高风险人群（左冠前三叉实施双支架置入策略，右冠状动脉为慢性闭塞病变开通后置入3枚支架）。同时从CHA2DS2-VASC评分为4分，患者有明确抗凝指征。因此不论从冠状动脉病变还是心房颤动来看患者都应积极抗栓治疗，故该患者从介入操作前至介入术后选用三联（“拜阿司匹林+氯吡格雷75mg+达比加群110mg，每日2次”）抗栓治疗，术后继续三联抗栓1个月，同时其HAS-BLED评分为4分，可见患者为出血高危；故介入操作入径选用右侧桡动脉，选用达比加群酯110mg每日2次（低剂量）作为抗凝选择。而且联合使用泮托拉唑降低消化道出血风险。为了降低PCI术后冠状动脉血栓事件，该患者三联抗栓治疗持续了1个月，之后改为“氯吡格雷+达比加群”双抗治疗1年，1年后单用达比加群酯抗凝治疗。

为了保证抗栓治疗的获益同时减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的冠状动脉缺血风险、心房颤动血栓栓塞和出血风险进行充分而科学的评估。目前推荐对所有非瓣膜性心房颤动患者采用CHA2DS2-VASC进行血栓栓塞风险评估，用HAS-BLED进行出血风险评估。以上因素可动态变化，所以对患者风险评估也是动态的。该例患者从心房颤动角度需要有清晰的血栓栓塞风险和出血风险评估。

2020年发布的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》中建议对行PCI的心房颤动患者可采用SYNTAX、SYNTAX Ⅱ或GRACE评分，以期对这类患者的冠状动脉缺血事件风险和死亡风险有更清晰地评估预测。共识中指出：针对心脏缺血/血栓形成风险评估，近1年内发生过缺血事件是心脏缺血事件最强的预测因素，有ACS病史的患者缺血事件风险远高于稳定性冠心病患者，对于支架置入的患者同样适用。高龄、糖尿病、慢性肾脏病、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。

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