抗高血压药物的联合治疗

作者:国际循环网      日期:2010/7/27 12:50:00

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美国高血压学会写作组关于高血压联合治疗发表文章，阐述了高血压联合治疗的理论基础、组合方案及推荐意见。对我国高血压指南的修订和高血压的治疗均有一定参考价值，但其中有些观点值得商榷。 近期Law等汇总分析354项随机双盲临床试验，安慰剂校正的单药治疗平均血压下降9.1/5.5 mmHg。利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、CCB之间的差别较小。轻型高血压研究中，发现利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、ACEI长期的结果是相似的。 临床试验证实单药治疗通常难以达到理想的血压目标。ALLHAT试验中仅26%的患者单药治疗可达标，现有的数据显示至少75%的患者需要联合用药血压才能达到目标值。

联合治疗：理论认识
    效果：联合治疗的设计基于两种或多种不同机制的降压药的联合应用，药物入选标准为能长期降低心血管终点事件，目前的临床试验证明联合治疗方案应比单药治疗具有更大程度降低血压的作用。
    耐受性：联合治疗可减少不良反应。多数降压药单药大剂量使用时会发生剂量依赖性副作用，初始小剂量联合治疗可减少药物不良反应，如小剂量ACEI或ARB + 二氢吡啶类CCB可减少水肿。
    依从性：联合治疗能改善长期治疗的依从性。近期85 000例患者药物处方调查发现，同时接受一、二、三、四种药物处方的依从性别为77.2%，69.7%，62.9%和55%。近期9个研究汇总分析显示，单片复方制剂（SPC）比药物分别使用可改善依从性26%。
特定药物联合
    每类降压药物中包括多种药，因此联合治疗的组合成份有多种选择。两种药组合可降低心血管事件的发生率（利尿剂，CCB，ACEI，ARB和β受体阻滞剂）。
肾素－血管紧张素系统（RAS）阻滞剂+利尿剂
    ACEI或ARB与利尿剂联合，可增加额外降压作用。利尿剂使用初期可降低细胞内容量和激活RAS，导致血管收缩及水钠潴留，加用ACEI或ARB可减少以上不良反应。
    RAS阻滞剂联合CCB有充分的叠加降压作用，减少二氢吡啶类CCB引起心率增快和下肢水肿。ACCOMPLISH试验证明初始小剂量ACEI + CCB固定复方剂治疗高危高血压患者可减少心血管危险20%。ARB与CCB联合也是合适的。我国高血压综合防治研究（CHIEF）阶段资料分析表明，CCB + ARB 是很好的组合，可提高降压疗效，减少下肢水肿等不良反应。
肾素抑制剂+ARB
肾素抑制剂 + ARB有叠加降压作用，依从性好。
CCB+利尿剂
    CCB + 利尿剂有叠加降压作用。CCB与利尿剂作用机制不同，可增加肾脏钠分泌。我国FEVER研究表明CCB + 利尿剂与单独使用利尿剂相比，明显降低高血压患者心脑血管事件，说明CCB + 利尿剂组合有一定试验证据。
β受体阻滞剂+利尿剂
    虽然β受体阻滞剂降低心血管事件作用稍逊于其他降压药（ACEI、利尿剂、ARB或CCB），但β受体阻滞剂可减少利尿剂对RAS的激活，二者联合是可接受的。
噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂
    噻嗪类利尿剂可造成钾丢失，与保钾利尿剂合用，有利于维持钾平衡，其组合方案包括螺内酯 + HCTZ，阿米洛利 + HCTZ等。
CCB +β受体阻滞剂
    CCB与β受体阻滞剂合用使降压作用更加明显。β受体阻滞剂可抵消二氢吡啶类钙拮抗剂增加心率的不良反应。
不太理想的联合
ACEI+ARB
    虽然ACEI+ARB对减少蛋白尿及治疗心力衰竭患者有一定效果，但对于某些心血管病高危患者而言则未能降低心血管事件的发生率，且增加了肾损害等不良反应。
β受体阻滞剂+中枢作用药
   β受体阻滞剂+中枢作用药（甲基多巴、可乐定）是否产生叠加降压作用尚无研究报道。
临床应用
高血压治疗联合药物的推荐方案：
    优先推荐：ACEI+利尿剂；ARB + 利尿剂；ACEI + CCB；ARB + CCB。根据中国高盐饮食和高卒中发生率的特点及FEVER研究的证据，本人认为CCB + 利尿剂也应放在优先推荐的地位。
    一般推荐：β阻滞剂+利尿剂；二氢吡啶类CCB + β受体阻滞剂；CCB + 利尿剂；肾素抑制剂+利尿剂；肾素抑制剂 + ARB；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。
    不常规推荐：ACEI + ARB；ACEI + β受体阻滞剂；ARB + β受体阻滞剂；二氢吡啶CCB + 保钾利尿剂；中枢作用药 +β受体阻滞剂。
    我们不仅应对国外的高血压治疗方案进行科学评估，学习和借鉴先进的合理治疗理念；也应该重视中国的研究证据，尤其应根据中国的国情来判断这些不同的治疗方案是否适合中国高血压的治疗，而非盲目照搬。

版面编辑：沈会会  责任编辑:其他

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