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[SCC2007]2007心衰指南与往届指南的区别——黄峻教授采访录

作者:国际循环网   日期:2008/1/24 13:51:00

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《国际循环》:请您谈一下心力衰竭新旧指南的区别? 黄峻教授:因为这次的指南是在2001年基础上修订的,由2001年到现在已经六年的时间。这段时间涌现了很多新的研究,从基础到临床提供了很多证据,如最新的资料和方法,有利于医生更好的致力于病人。总体上来讲,它框架结构的布局越来越差,但内容上有比较多的修订。比如在之前总的部分上,我们增加了部分独立的阶段,按照国际标准:A.B.C.D.四个阶段进行区分,这样同步替代心力衰竭的分间方面,这是一个纽约指南新的阶段,这四个阶段跟纽约的分期标准又不矛盾。

《国际循环》:请您谈一下心力衰竭新旧指南的区别?

黄峻教授:因为这次的指南是在2001年基础上修订的,由2001年到现在已经六年的时间。这段时间涌现了很多新的研究,从基础到临床提供了很多证据,如最新的资料和方法,有利于医生更好的致力于病人。总体上来讲,它框架结构的布局越来越差,但内容上有比较多的修订。比如在之前总的部分上,我们增加了部分独立的阶段,按照国际标准:A.B.C.D.四个阶段进行区分,这样同步替代心力衰竭的分间方面,这是一个纽约指南新的阶段,这四个阶段跟纽约的分期标准又不矛盾。所以,目前各有利弊,应取长补短。而且可以在一起使用,我们认为较好的理由是:它全面反应了心力衰竭的概念,同时全面的展示了从预防到治疗,更有利于医生在不同阶段采取针对性的预防和治疗措施。如第一阶段,病人尚未有心力衰竭,甚至尚无器质性的心脏病,但伴随很多危险因素,这时应主要预防危险因素。如果有多种危险因素,可以考虑用药物:ACEI或β受体阻滞剂,如果ACEI不良也可以用ARB类。过渡到B阶段的时候,病人可能已有心脏病但无心力衰竭,即无症状相当于心功能一级。在这个时候我们可以考虑用ACEI类。当到C阶段时,这时心力衰竭的症状很明显,在Ⅱ.Ⅲ.Ⅳ级时即需要在原先预防的基础上,同时使用各种治疗药物,如ACEI或β受体阻滞剂和ARB类。如出现胆汁性心力衰竭,这个时候即要综合治疗,即内科与外科综合治疗。甚至于细胞移植和心室的辅助性装置,如透析等等。我认为对临床医生和基础医生很有帮助。

另一变化是在新指南整个的安排中间,我们在对心力衰竭病人进行基本的治疗时,对不同情况进行了不同的描述:特别是有心律失常的病人,冠心病及肾功能不好的病人。还有,对于心力衰竭病的区分,包括收缩期和舒张期的心律衰竭,在2001旧指南中确切命名为《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》,此次修订为《慢性心力衰竭的治疗指南》,我们据此做出舒张期心力衰竭的定义,同时在治疗上提出一些意见,用的较多的还是药物治疗,原来的治疗我们常用的是 2种药物,肯定有效的是以下四类药物:分别为利尿剂,地高辛,ACEI和β受体阻滞剂,其他可能有效的药物包括:醛固酮受体抑制剂,血管紧张素Ⅱ一线受体阻滞剂——ARB,CCB等钙拮抗剂,包括抗凝的药物等等。这次根据药物研究的临床结果,我们对一些药物做了新的评价。如对利尿剂来讲,基本上和原来差不多,还是在某些特殊情况下要用的。虽然总体上来讲还是维持原来的方法,但是我们更加谨慎的是不做为一线药物,不能改善他的预后,不能提高病人的生存率。所以我们无需早用和多用,对于转化酶抑制剂ACEI仍然是充分肯定,是治疗慢性心力衰竭的资深药物。我们在原来基础上有些新的进展,即争取在不服用大剂量药物的同时也有效,以前我们强调的目标剂量和最大内存剂量。现在做出新的临床试验表明:我们在联合应用β受体阻滞剂时,从小剂量到中等剂量效果也很好。β受体阻滞剂我们还是充分肯定的,无论心力衰竭处于什么样的进程,特别是心力衰竭Ⅱ.Ⅲ级和病情稳定的Ⅳ级,都适合于用该药物。ACEI应尽量早期和长期应用,而且我们特别强调在心力衰竭过程中间,病情发生变化,出现慢性心力衰竭急性加重,即应停用β受体阻滞剂,因为此时会引起心力衰竭加重。所以我们应慎重分析,到底是否为剂量不到?如果不是该情况,不要轻易调整β受体阻滞剂的剂量及轻易停用。而且对病人的长期预后也是不利的。

此次指南中药物改动比较大的是醛固酮受体拮抗剂,原来定义为效果不佳的药物,而这次归类于有效药物的中间,我们把阻断RAS系统的药物都认为对心力衰竭治疗有效。包括ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂,β受体阻滞剂也有一定的作用。此次为什么把醛固酮受体拮抗剂定为有效的药物?我们从新的临床试验AUX试验结果为阳性的,因此充分证明它是有效的。国外指南也是把他归在比较有效的药物目录中。我们也在做该方面的研究,特别是在药物适应症上比较谨慎,主要用于重度的心力衰竭病人。同时希望在使用过程中加强对它的监测,对于Ⅰ级和Ⅱ级心功能的病人,我们认为根据现在的经验,不推荐常规使用。

ARB为肯定有效的药物中间的药物,但是它的实际效果还是不如ACEI类,主要是因为  与原来相比,在慢性心力衰竭的治疗期间用ARB的话,对病人是有利的,所以我们把它列为有效的药物,可以代替ACEI的应用。作为心肌梗死,心功能不全的病人。可以把它作为一线药物。如果原来应用ARB的病人,因为其他原因也可以做为治疗心力衰竭的药物。

另外指南中较大的改动是:对于一些器械治疗,如除颤破裂起搏器(ICD)的应用我们是充分肯定的,在过去的指南中并无广泛推广,由于价格较高的缘由,中国人的经济承受能力有限。当时的证据还是有争议的。现在证据充分,对于严重心力衰竭的病人,特别为了防治心源性的猝死,还是比较有利的。

关于双心室起搏的再同步化治疗(CIT),就是指心室的起搏同步化。在心力衰竭时心室的起搏可以不同步化,这时心室的收缩就会互相制用,互相抵充,因此收缩的效率就会减小。原来是少的资料缺少对照,而今由对照产生,另外也有相对比较大的资料证明也是有效的。这证明能改善病人的愈后,能适应病情,从而使之相对稳定。

综上所述,这是变化比较大的方面。有关内容方面也有一些小的变动。如心律失常药物的选择方面。

《国际循环》:对于2005年AHA和ACC的美国指南,您是否可以简单介绍一下国内和国外的指南有何区别?

黄峻教授:国内和国外的指南都是从循证医学方面来深入研究的,从该角度来看,很多内容都有共同的地方。但是在对某些治疗评价和应用方面,肯定是不同的,国外的指南对药物应用方面,剂量相对来说是较大的,一般都采取最大剂量。但在国内来讲,相对都是保守用药,目标治疗为最大的耐受量,适合中国国情的。所以我们应具体情况具体分析。根据具体经验来实际应用,适合我们的国情,适合广大医生的临床应用,同时我们强调与时俱进,从而取得根本进步。

版面编辑:国际循环


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