Aspirin and Clopidogrel Drug Response in Patients UndergoingPercutaneous Coronary Intervention:The Role of Dual Drug Resistance

美国医生在《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol 2006;47:27-33）上报告，对阿司匹林的抗血小板活性产生抵抗的患者经常也对氯吡格雷抵抗。这些患者接受经皮冠脉介入术(PCI)后发生血栓并发症的风险增加。 贝勒医学院的Neal S. Kleiman博士及其同事指出，对阿司匹林的抗血小板作用抵抗与不良临床结果相关，因此一直提议让阿司匹林耐药的患者换用其它抗血小板药物治疗，首选氯吡格雷。但是，与这两种药物同时抵抗相关的数据有限。因此，研究组前瞻性地评估了择期进行PCI的150例患者的药物抵抗。 实验室检测结果显示，19 (12.7%)例患者对阿司匹林抵抗，36 (24%)例患者对氯吡格雷抵抗。9例患者对两种药物均抵抗。双重药物抵抗的患者更显著可能是女性(67.7% vs 26.9%, p = 0.02)，并有较高的BMI (33.8 vs 29.7 kg/m, p = 0.03)。与双重药物敏感患者比较，双重药物抵抗患者更常见PCI后肌酸激酶－心肌带(CK-MB)（肌坏死的一种标志物）高于正常上限(44.4% vs 15.8%, p = 0.05)。 Kleiman博士的研究组提出，双重药物抵抗的最可能机制是血小板反应性的总体增加。作者说，这些发现提示进行高风险PCI的一部分患者，尽管接受了双重抗血小板治疗，也可能没有得到足够的抗血栓保护，他们可能有血栓并发症的高风险。他们提议应开发和研究作用于其它靶标的血小板抑制剂（除环氧合酶-1和P2Y12）。

专家点评（何奔 教授）： 既往的试验结果已奠定了阿司匹林联合氯吡格雷在经皮冠状动脉介入术后抗血小板治疗的基石地位。但是目前尚缺乏数据评价阿司匹林抵抗的患者对联合氯吡格雷治疗的反应，该文前瞻性的评估了阿司匹林敏感组和抵抗组对联合氯吡格雷的反应，并概括了药物抵抗的临床特征。从试验数据看，阿司匹林抵抗组有近50％的患者同时存在氯吡格雷抵抗，阿司匹林抵抗或双药抵抗的患者更多是女性，血红蛋白水平更低，合并糖尿病更多。同时作者分析了双药抵抗的可能原因，最可能的机制是血小板活性升高。其他可能的原因包括阿司匹林抵抗患者血小板的更新加快，新生的血小板仍然可以生成血栓素A2，从而对ADP有反应。该研究还评估了PCI术后CK-MB升高的发生率，阿司匹林抵抗组和双药抵抗组PCI术后心肌坏死的发生率超过敏感组两倍。这意味着即使是接受了双药治疗仍然有相当一部分患者没有充分地抗血栓保护，这部分患者的PCI手术风险很高。该研究的局限性在于样本较小，不足以评估双药抵抗和心肌坏死之间的关系。其次，试验采用了24小时内的两个时间点对阿司匹林和氯吡格雷抗血小板作用进行了评估，可能没有反应个体反应的展示变化规律。第三，血样本有差异，第一次取样是动脉血，而第二次是静脉血。第三，试验所用的氯吡格雷的负荷剂量是300mg，但近期的试验已表明600mg的负荷剂量能提供更快速的保护，减少氯吡格雷抵抗的发生。第四：阿司匹林的患者至少服药一周以上，而氯吡格雷仅服用24小时，以此时间点的结果得出的氯吡格雷抵抗结论可能较难令人信服，也未必完全反应临床的真实情况。 无论如何，该文提醒介入医生应该注意阿司匹林合并氯吡格雷抵抗的现象，对此双联抵抗的机制和临床意义值得进一步研究。