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[EuroPCR 2012 ]LAD CTO病变介入术中并发左主干血栓和休克一例

作者:  周国伟   日期:2012/7/16 11:46:56

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患者中年男性,1956年出生,体重约70 kg。既往有高脂血症和吸烟史,无糖尿病和高血压病史,否认冠心病家族病史。1999年因心肌梗死(MI)于左前降支(LAD)置入一枚金属裸支架(BMS),2000年复查冠状动脉造影提示BMS再狭窄,同时合并右冠状动脉(RCA)病变,故行冠状动脉旁路移植术(CABG),均使用大隐静脉SVG,分别为SVG→RCA和SVG→LAD。

  周国伟 上海交通大学附属第一人民医院
  病例摘要
  患者中年男性,1956年出生,体重约70 kg。既往有高脂血症和吸烟史,无糖尿病和高血压病史,否认冠心病家族病史。1999年因心肌梗死(MI)于左前降支(LAD)置入一枚金属裸支架(BMS),2000年复查冠状动脉造影提示BMS再狭窄,同时合并右冠状动脉(RCA)病变,故行冠状动脉旁路移植术(CABG),均使用大隐静脉SVG,分别为SVG→RCA和SVG→LAD。2007年因胸痛复查冠状动脉造影,见LAD支架内再狭窄,慢性闭塞病变(CTO)SVG→LAD桥血管通畅无明显狭窄;RCA中段慢性闭塞,SVG→RCA桥血管通畅无狭窄。2009年6月因“劳力性胸闷两月”入院,常规使用阿司匹林100 mg qd,氯吡格雷 75 mg qd,低分子肝素 0.4 ml q12h。此次造影(经左股动脉)提示左主干(LM)无明显狭窄,左回旋支(LCX)无明显狭窄,LAD和RCA原位血管均为CTO,SVG→RCA通畅无狭窄,SVG→LAD病变加重,由基本正常变为70%~80%狭窄,考虑LAD为此次缺血相关血管。(图1~图9)。
  诊疗经过
  处理SVG→LAD还是LAD原位病变?考虑到SVG已近十年,从长期疗效看,远期通畅率日益下降,而LAD为再狭窄病变,有支架影参照,且存在微通道,开通难度不高,故决定处理LAD CTO病变。使用普通肝素5000 U,7F EBU 3.5 GC,OTW球囊支撑下Miracle 3 g 导丝经过约15分钟顺利通过闭塞病变到达远端真腔。球囊扩张后拟置入支架时,患者出现胸闷、出冷汗,BP 92/52 mm Hg,HR 90 bpm。造影见LM完全闭塞,血栓影,TIMI 0级。追加肝素5000 U,冠状动脉内推注GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂欣维宁,使用Step Crush技术在LM→LCX和LM→对角支置入两枚3.0 mm SES支架,最后进行了kissing balloon,即刻效果满意,LCX和对角支血流TIMI 3级。接着在SVG→LAD病变直接置入3.5×20 mm Taxus Leterte支架,Starclose缝合器止血后结束操作,此时患者BP 123/66 mm Hg,HR 78 bpm,血氧饱和度 98%。
  返回CCU病房后半个小时左右,患者出现低血压82/46 mm Hg,烦躁,使用扩容、大剂量多巴胺和去甲肾上腺素等药物无法稳定血压和生命体征,此时无胸痛。ECG提示窦性心动过速,广泛ST段压低,aVR导联ST段抬高,局部穿刺处无血肿。1小时后患者血压无法测出,HR 158 bpm,极度烦躁,濒死感,呈严重休克表现。因怀疑LM支架内再次血栓形成,遂行急诊造影。此次经右股动脉径路,冠状动脉造影前消毒发现患者腹部膨窿,明显肌张力增高,但腹股沟区仍未发现血肿迹象。造影提示LM通畅,无血栓形成,造影左侧股动脉发现造影剂外渗,提示动脉穿孔。立即给予5 mm球囊封堵破口,15分钟后造影剂外渗消失,血压回升至85/55 mm Hg,继续封堵30分钟后确认穿孔愈合,结束操作。在导管室内开始输血,共计1000 ml。此后生命体征逐渐稳定,渐撤除升压药。次日查腹部CT见腹膜后血肿,输血后血红蛋白为 122 g/L。
  讨论
  该病例发生了两次致命性并发症,幸运的是处理还算及时,患者得以生还。汇报病例后会议主席傅国盛教授提问“肝素是静脉给药还是术者动脉给药?”当得知是护士给药后提醒应当摈弃护士静脉推注肝素的方法,因可能欠精确或出现失误,术者应当经动脉给药,此种方法更准确。当患者出现低血压时,ECG提示类似LM闭塞的表现,Eeckhout教授认为可能与当时休克状态有关。最终证实为股动脉穿孔,但从造影看,穿刺点为股总动脉下方,理论上会形成皮下血肿而不会产生腹膜后出血。但该患者实际上局部并无血肿,CT证实为是腹膜后大血肿。Eeckhout教授认为这是个特殊的案例(exceptional case),应当引起注意。
  随访
  PCR会议五月中旬结束,该患者五月底因胸痛再发再次就诊,CTA提示SVG→LAD完全闭塞;造影见SVG→LAD开口闭塞,LM、LCX、对角支支架术后无再狭窄。第一次尝试桡动脉径路,因支撑力差,尝试开通LAD CTO和SVG→LAD闭塞病变均失败;第二次改经股动脉,7F JR 3.5 GC,微导管支撑下开通SVG→LAD,最终置入两枚支架,血流正常。(图10~图13)。
  该患者最近的随访资料,颇耐人寻味。第一次大部分专家认为因经桡动脉处理SVG→LAD病变,则可避免第一次的两次并发症。但3年随访SVG→LAD闭塞,必须再次介入治疗,先经桡动脉介入失败而改股动脉介入成功。虽然这次SVG→LAD开通,但远期疗效有待随访,有再次闭塞的可能,也许到那个时候仍需开通LAD CTO病变。由此,究竟是处理原位血管还是静脉桥血管,是经桡动脉还是经股动脉,具体情况下,颇具争议。对于个体而言,随访或许是检验策略的最好方法。


  图1. 静脉桥病变,SVG→LAD近端病变; 图2. LM无明显狭窄,LAD中段CTO

  图3. 导丝通过CTO后球囊扩张; 图4. LM完全闭塞,血栓病变;TIMI 0级

  图5.  LM 紧急植入两枚支架术后;图6. SVG→LAD支架术后

  图7.  术后ECG,广泛ST段压低,aVR ST段抬高;图8.  发现左股总动脉下方造影剂外渗

  图9.  左股总动脉球囊封堵成功术后

  图10.  SVG→LAD开口处闭塞;图11.  微导管支撑下导丝通过SVG病变

  图12.  SVG→LAD术后;图13.  SVG→LAD术后

版面编辑:赵书芳  责任编辑:郭淑娟


CTO病变PCI血栓

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