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[ESC2014]ESC 2014指南解读系列——非ST段抬高ACS的血运重建治疗

作者:国际循环网   日期:2014/9/2 19:08:03

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2014 ESC血运重建指南在本届ESC大会上发布。今年,冠状动脉旁路移植术(CABG)迎来了她诞生后的第50个生日;经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在问世后的13年中也经历了持续的发展。这版指南综合分析了1980年后有关冠心病血运重建的100多个随机对照试验,在血运重建的适应证选择、方法及实践等方面为临床医生提供了切实的指导。

  首都医科大学附属北京安贞医院  周玉杰 刘巍

  2014 ESC血运重建指南在本届ESC大会上发布。今年,冠状动脉旁路移植术(CABG)迎来了她诞生后的第50个生日;经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在问世后的13年中也经历了持续的发展。这版指南综合分析了1980年后有关冠心病血运重建的100多个随机对照试验,在血运重建的适应证选择、方法及实践等方面为临床医生提供了切实的指导。

  非ST段抬高急性冠状动脉综合征的血运重建治疗非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)占所有ACS的75%,其远期病死率与ST段抬高心肌梗死(STEMI)相当,血运重建治疗缓解症状并改善预后。在制定血运重建治疗策略时需要综合考虑患者的生活质量、住院时间、介入治疗及药物治疗的可能风险。

  保守还是介入:新指南继续强调危险分层对治疗决策的重要意义,对于心源性休克及复苏后的ACS患者要尽早行冠状动脉造影(2小时内)。但对低危、肌钙蛋白阴性,尤其是女性患者应选择保守治疗。分层高危需行介入治疗的主要标准包括:肌钙蛋白升高或下降,ST-T的动态改变,Grace评分> 140分。次级标准包括:糖尿病,肾功能不全(eGFR < 60ml /min/1.73 m2),左室射血分数(LVEF)<40%,梗死后心绞痛,近期PCI,既往CABG史,GRACE评分中危到高危。

  冠状动脉造影及介入的时间:对于极高危患者(如顽固性心绞痛、严重心力衰竭、心源性休克、致死性心律失常及血流动力学不稳定),无论心电图和肌钙蛋白变化,需即刻行冠状动脉造影(<2小时);对高危患者(至少一项高危主要标准),介入治疗的时间在24小时内;对Grace评分< 140分的低危患者,但合并至少一项次级标准,介入治疗时间在入院72小时;其他低危患者则可在出院前通过无创方法进行缺血评估。

  血运重建的类型:ACS合并多支病变占所有ACS患者的50%,其中适合PCI及CABG的比例为80%和20%。治疗策略包括:罪犯血管PCI,多支病变同次或分次PCI,CABG,杂交手术。通常首选处理罪犯血管,但对SYNTAX评分>22分、罪犯血管不明确的患者可选择CABG治疗。罪犯血管PCI后的残余病变需要心内、外科的团队商榷后制定策略。CABG的时间由患者具体情况而定,对于持续或再发心肌缺血、室性心律失常、血运动力学不稳定患者,要立刻进行CABG,对于左主干或左前降支近端的三支病变需在此次住院期间行CABG。尽管要考虑术前应用双联抗血小板药物可带来手术出血风险,但并非手术禁忌,可采用特殊的外科手术方式来减少出血风险。PCI支架首选新型药物洗脱支架,无论应用支架类型,建议应用双联抗血小板药物至少1年。

  点评

  相对以往指南,2014版对NSTE-ACS的冠状动脉血运重建时机选择更为积极、明确,强调了主要标准及次要标准的概念。对多支血管ACS血运重建的策略,在罪犯血管进行PCI后,强调心内外团队对于残余病变的处理决策制定的重要性,并对双联抗血小板药物对CABG术中出血风险影响及PCI支架选择、抗血小板药物疗程进行了简要阐述。

版面编辑:白靖  责任编辑:马宇滢


血运重建STEMI冠状动脉造影

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