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[AHA2014]预防心血管病最优调脂治疗目标值:需要 OR 不需要?

作者:国际循环网   日期:2014/11/17 16:43:25

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编者按:2013 ACC/AHA胆固醇指南中的重要争议问题就是取消了调脂治疗目标值,这一推荐引起国内外众多争议。

   编者按:2013 ACC/AHA胆固醇指南中的重要争议问题就是取消了调脂治疗目标值,这一推荐引起国内外众多争议。近来发布的其他血脂管理指南也相应指出,调脂治疗的最终目的是预防心血管事件发生。调脂治疗是否需要目标值?美国芝加哥当地时间11月16日上午8:00-8:44,2014年美国心脏学会(AHA)现场,美国爱荷华大学Jennifer G Robinson教授和埃默里大学医学院W Virgil Brown教授对此话题展开辩论。

  正方观点:他汀单药即可  无需目标值

  美国爱荷华大学  Jennifer G Robinson教授

  2013 ACC/AHA胆固醇指南引用更高质量随机对照研究(RCT)作为循证医学证据,提出降胆固醇治疗的目的是减少动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险。指南对起始他汀治疗作了明确推荐,指出让心脏健康的生活方式是预防ASCVD的基础。有临床ASCVD症状的患者,年龄≤75岁,推荐高强度他汀治疗(如果不属于高强度他汀治疗适宜人群可选用中等强度他汀;年龄>75岁患者或不属于高强度他汀适宜人群,推荐中等强度他汀治疗;如无临床ASCVD症状,但低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥190 mg/dl,推荐高强度他汀治疗;伴糖尿病患者(1型或2型,年龄40~75岁),推荐中等强度他汀治疗,若预计10年ASCVD风险≥7.5%,推荐高强度他汀治疗;若伴糖尿病但年龄<40岁或>75岁,一级预防应没4~6年评估一次10年ASCVD风险,若风险≥7.5%,推荐中等或高强度他汀治疗,风险为5%~7.5%,推荐中等强度他汀治疗。推荐中强调,鼓励患者终生服药,起始治疗应选择适宜的强度,管理其他危险因素并监测依从性。

  指南对调脂目标值并未指明,推荐:①高强度他汀应平均降低LDL-C幅度≥50%;②中等强度他汀治疗对LDL-C的平均降幅应达30%~50%;低强度他汀治疗对LDL-C的平均降幅<30%。

  系统回顾指南纳入的证据,并无RCT之处应滴定至特定LDL-C或非高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)目标值。相反,指南更强调治疗结局,指出高强度他汀对比中等强度他汀ASCVD风险的降幅更大。

  2013 ACC/AHA胆固醇指南提出了LDL-C和非HDL-C目标值的新视角,既然没有RCT证据支持滴定至目标值,也就说明滴定对患者并无获益;用药降至目标值的净获益未知,截至目前,非他汀类药物与他听药物联合降LDL-C的RCTs未显示任何净获益或伤害;治疗至达标可能导致他汀治疗劣效结局或增加不良反应发生风险。

  流行病学研究显示,多年LDL-C和非HDL-C水平和生活方式与心血管风险相关。用药降低LDL-C和非HDL-C更加复杂,因为现行研究并未清楚知道最有血脂水平应该是多少;证据显示在他汀治疗基础上增加其他药物能降低多少心血管病风险,也无法把握其安全性,更重要的是没有显示出对降低ASCVD风险的净获益。

  与以前指南相比,2013 ACC/AHA胆固醇指南更优越。首先,新指南更聚焦风险获益和他汀强度,比ATPⅢ的危险因素控制和LDL-C达标更优:Dallas心脏研究显示,新指南推荐的治疗方法能预防更多心血管事件,也能更清晰鉴别具有亚临床动脉粥样硬化的人群。这其中取消LDL-C目标值解决了很大一部分问题,改善了NCEP ATPⅢ指南的精确性。

  反方观点:滴定治疗更佳  不能放弃目标值

  埃默里大学医学院  W Virgil Brown教授

  临床无可避免的问题是,设置特定LDL-C或非HDL-C目标值治疗的目的是什么?对ASCVD的一级预防、二级预防有哪些作用?ACC/AHA指南仅推荐了起始治疗的目标值。

  而事实上,综合考虑指南对起始治疗的推荐,高强度他汀治疗应降低LDL-C至少50%,但LDL-C水平低于40 mg/dl显然不适合,合理范围应维持在70 mg/dl以上。所以将指南用于临床实践时,应当充分考虑治疗的靶点和治疗的激进性。

  目标值是临床决策的重要工具。在临床实践中,目标值的问题可在某个特定患者中体现出来,临床护理不可能覆盖或解决其他问题,而且通常是大多数情况下。因此,临床医生需要选择治疗的对象,例如选择数个靶点。实践中,医生还必须向患者解释治疗的获益,例如预防心脑血管事件,解释治疗计划,这其中就应设置治疗目标。

  LDL-C可揭示他汀的剩余风险,近期意向发表在JACC上的一篇论文纳入14项临床研究共38 253例患者,比较了治疗期间不同LDL-C降至不同目标值时冠心病和ASCVD风险的相关性(图)。

  图  他汀治疗的剩余风险

  总体来说,指南应当为医疗决策服务,应当有助于解释治疗目的,即靶标。提供目标值和中间标识,能为医生和患者提供“治疗有效”的参考。

 

版面编辑:宁梦曼  责任编辑:徐竞鸥


他汀治疗调脂目标值

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