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规范应用ACEI,改善中国冠心病患者预后--2014年《冠心病患者ACEI应用中国专家共识》编撰工作概述

作者:国际循环网   日期:2014/11/25 17:10:58

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编者按:由中华医学会心血管病学分会发起,介入心脏病学组牵头负责的《冠心病患者ACEI应用中国专家共识》(以下简称“共识”)的制订已启动。针对这一共识,《国际循环》记者采访了中华医学会心血管病学分会主任委员、北京大学第一医院霍勇教授,以及介入心脏病学组组长、河北医科大学第二医院傅向华教授,并简要介绍该共识的主要内容。

  共识纲领概述

  共识分为7部分,包含制订背景、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的药理学、在冠心病治疗中的应用、在冠心病合并其他疾病人群[心力衰竭(心衰)、慢性肾病、高血压、糖尿病、老年人]的使用建议、常见不良反应(咳嗽、低血压、高钾血症、急性肾衰竭、血管性水肿)的监测和处理意见、禁忌证、ACEI和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)用于冠心病的循证医学证据比较和临床应用推荐。

  其中,在冠心病治疗中的应用,将主要讲述用于急性冠状动脉综合征(ACS)急性期[ST段抬高心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)/不稳定性心绞痛]和稳定性冠心病的证据和建议,以及临床应用中出现的问题,如:①用于ACS,提倡普及尽早使用的理念,发病24小时内尽早使用;治疗方案的延续性使用;并将给出用药方法,包括起始剂量、剂量调整、靶剂量。②用于稳定性冠心病,强调长期使用;共识将介绍正确的使用方法和剂量;并给出改善患者长期治疗依从性的建议。

  专家视点

  ACEI应用现状堪忧促使共识制订

  霍勇教授:制订这一共识主要基于以下考虑:①目前,中国人群冠心病尤其MI患病率显著增加,且呈现上升速度快、逐渐年轻化特点,在城市人群中尤为明显;②近年来,冠心病应用ACEI方面积累了新的循证医学证据,也包括部分中国研究;③尽管急性MI和心衰均为ACEI应用的强适应证,但由于有些临床医生在ACEI治疗冠心病获益方面认识不足、治疗观念上存在误区,包括过于担心使用过程中出现不良反应、面对不同药物难以选择、难以权衡不良反应和远期获益的关系等,致使ACEI的早期和长期使用率均较低。大量研究显示,ACEI的获益人群不仅包括MI和心衰患者,也包括稳定性冠心病或冠心病高危患者。在冠心病治疗中,ACEI不可或缺。本共识主要针对冠心病,包括STEMI、NSTE-ACS、稳定性冠心病治疗中应用ACEI的关键问题给出建议,以指导临床实践,规范ACEI使用,共识预期于2014年底或2015年公布。

  傅向华教授:多项在中国冠心病患者中的调查显示,1/4的STEMI患者未按指南要求使用ACEI;NSTE-ACS患者坚持使用ACEI 2年的比例不足1/3;在老年冠心病患者中,ACEI使用率仅为29.0%;DESIRE研究显示,冠心病患者接受血运重建治疗后,住院期间ACEI使用率达62.9%,但出院随访期间降至24.5%。可见,ACEI在冠心病患者中应用的连续性较差。

  大量循证医学研究均显示了ACEI在冠心病患者中有较好的疗效,且被美国心脏病学学会/美国心脏协会(ACC/AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)及我国等多部指南所推荐,这与其临床实际使用现状形成较大反差。究其原因,有些医生对于ACEI存在药理学作用及治疗观念上的误区,过于担忧患者服用后出现咳嗽、心衰状态下出现低血压、高钾血症及其他不良反应,可能限制了ACEI的临床应用和推广。就药理学作用特点而言,很多医生将ARB的作用等同于ACEI,认为ARB不会导致患者咳嗽,比ACEI更好。其实不然,ARB为血管紧张素受体拮抗剂;而ACEI既为血管紧张素转换酶抑制剂,抑制具有强力缩血管活性的血管紧张素Ⅱ生成,同时又可减少血管扩张物质(缓激肽、P物质、脑啡肽)的降解,具有双重阻断作用,绝不单纯是降压药物,更应作为高血压合并ACS、心衰、心肌肥厚、糖尿病、慢性肾病等临床情况下的早期、长期、连续性院内外用药。可以说,ACEI是为数不多的具有诸多治疗意义、并经实践证明具有长期治疗获益的药物。就ACEI应用常见的咳嗽来讲,也需理性看待,审慎分析并权衡其与使用ACEI所获长期预后改善的关系,在咳嗽可控或患者能耐受情况下,长期应用ACEI的获益更大。

  因此,正确认识ACEI在冠心病患者中的应用十分必要,通过制订该共识,可进一步推动中国在冠心病方面应用ACEI的规范化进程。

  共识推荐ACEI应用的人群

  傅向华教授:该共识主要从STEMI、NSTE-ACS和稳定性冠心病等几方面展开讲述。这些患者在心血管疾病人群中占有相当大的比例,但在治疗药物选择上有限,其中可用的包括β受体阻滞剂,但在急性期其效果不明显;而ACEI可在急性期使用,即用于STEMI和NSTE-ACS患者,早期使用获益更多。尤其对于急性大面积MI患者早期应用价值更大,可阻抑MI进展为严重的心室重构、不同程度的心功能不全,甚至心衰,这在刘力生教授牵头的CCS-1研究中也已证实。另外,对于合并心衰、糖尿病、慢性肾病、高血压等的冠心病患者,也推荐使用ACEI,以缓解症状,改善心功能,避免病情恶化。在ACEI的使用时间上,强调需贯穿院内院外,坚持长期治疗。

  共识的制订原则和推广应用

  傅向华教授:该共识的制订应用最新的循证医学证据,注重中国临床资料的证据和意义,在科学性基础上,治疗建议尽量简化,以便于临床医生掌握;注重实用性,针对临床应用中的关键问题给出建议,切实指导临床实践;另外,要立足中国化,结合中国医生的治疗观念和临床实践中存在的误区,解决实际问题,以适应中国的医疗环境和经济条件。

  霍勇教授:共识的推广首先将在证据和临床应用两个层面提供指导建议,使医生了解遵循共识管理患者,患者获益更大。其次,不断收集和宣传ACEI在减少冠心病患者终点事件方面的证据,通过学术推广促进指南和临床实践结合,改变医生旧观念。第三,共识也可作为基层医生培训的重要知识点,在冠心病二级预防中除重视抗血小板治疗、他汀应用外,还应强调ACEI的使用。总体来说,从各个层面推广共识,促进临床医生“知、信、行”的提高。另外,希望共识亦可作为国家卫计委制定医疗政策、标准的指标和重要参考。

  结语

  《冠心病患者ACEI应用中国专家共识》的制订,将有助于改善临床中ACEI使用不规范、使用剂量和时长不足的现象,使更多有ACEI使用指征的冠心病患者从中获益,改善预后,提高生活质量。

版面编辑:聂会珍  责任编辑:侯丹丹


冠心病ACEI

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