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[ASSA&CCC血压专题]特殊人群高血压临床特点及处理策略

作者:国际循环网   日期:2014/12/16 15:02:54

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编者按:全球高血压患病率已高达1/3,特殊人群的高血压管理尤其需要关注。在2014亚太心脏协会年会暨中国心血管医师大会上,山东大学齐鲁医院季晓平教授和第三军医大学全军高血压代谢病中心祝之明教授分别介绍了老年高血压和儿童青少年高血压的临床特点和处理策略。

  单纯收缩期高血压的临床特点及处理策略

山东大学齐鲁医院  季晓平

  随年龄增加,单纯收缩期高血压(ISH)发病越来越多。就临床特点而言,ISH多发于老年人,血压波动大,易发生直立性低血压,造成靶器官缺血性损害;通常并发症较多且严重,因收缩压增高所致左室肥厚、心力衰竭及猝死风险高;易出现假性高血压,即普通的袖带测压法所测的血压值高于动脉穿刺直接测得的血压值;患者常合并冠心病、高脂血症、糖尿病、肾功能不全等,使治疗复杂化。

  2010版中国高血压指南则建议,当舒张压<60 mm Hg时,收缩压<150 mm Hg可观察暂不用药;收缩压150~170 mm Hg可谨慎应用小剂量降压药;收缩压≥180 mm Hg务必应用小剂量降压药。鉴于舒张压低于维持重要器官灌注所需水平时,心血管病发生率增加,从HOT及SHEP研究结果来看,如患者能耐受,应保持舒张压不低于60 mm Hg。

  ISH的治疗可分为非药物治疗与药物治疗两大方面。就非药物治疗而言,主要是积极改善生活方式,限盐、限酒、适度运动、控制体重、避免精神过度紧张;并积极消除高血压及心血管疾病的危险因素如肥胖、吸烟、糖尿病、高脂血症及胰岛素抵抗等。

  药物治疗治疗原则是:①降低总外周阻力,增加心脑肾等重要脏器的血流量,预防或逆转长期高血压所导致的心、脑、肾靶器官重构,但对电解质及其他危险因素无不良影响;②小剂量起始用药并逐渐增加,缓慢降压;③联合用药尽量减少不良反应,选用适合个体的最小剂量长期维持;④应用新药或增加剂量前后,应测量坐位及立位血压,警惕直立性低血压;⑤个体化用药;⑥使用长效降压药,使每日服药后谷峰比值>50%。目前,常用的五大类降压药分别是利尿剂、CCB、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。各指南均推荐,如无特殊情况及禁忌证可首选利尿剂或CCB治疗;若患者伴有肾病、糖尿病,宜选用ACEI或ARB药物;若伴冠心病、心力衰竭,可选用β受体阻滞剂及ACEI药物。大多数ISH患者要达到治疗目标,可能开始就需联合治疗,对很多ISH患者,ACEI+CCB是非常有效且耐受性良好的选择。

 

儿童青少年高血压特点及诊治策略

第三军医大学全军高血压代谢病中心 祝之明

  全球各地儿童及青少年的高血压防控形式日益严峻,儿童及青少年高血压易发展为成人高血压,并可导致靶器官损害,严重影响儿童及其青少年期甚至是成年后健康。了解儿童及青少年高血压的流行现状、影响因素,做好诊断评估,并积极采取综合干预,才能将儿童及青少年高血压的危害降至最低。

  影响因素

  儿童及青少年高血压可分为原发性高血压与继发性高血压,以后者为主,可占75%~80%。前者与肥胖、种族差异、母亲妊娠期遗传因素、环境因素、胎儿生长发育、高胰岛素血症及胰岛素抵抗密切相关;后者可分为肾性、血管性、肾上腺性及其他因素所致几大类,以肾脏疾病最为常见。从干预角度,超重及肥胖是儿童与青少年高血压最重要的危险因素,食盐摄入量在儿童及青少年高血压的发病中也有重要影响。小幅降低食盐摄入量即可引起血压下降,并有可能减少血压随年龄增长而增高的增长量,从而大大降低心血管疾病风险。

  诊断评估

  对儿童及青少年高血压进行诊断时,首先务必采用标准测量程序进行血压测量。测量时,若3次或以上不同时间平均收缩压和(或)舒张压≥同性别、年龄和身高的儿童青少年血压的第95百分位数(P95),视为存在高血压;处于同性别、年龄和身高的儿童青少年血压的P90~P95之间或血压>120/80 mm Hg视为高血压前期;<同性别、年龄和身高的儿童青少年血压P90者视为正常血压。我国采用收缩期Korotkoff第一音、舒张期Korotkoff第四音和舒张期Korotkoff第五音的性别、年龄第50、90、95及99百分位数对儿童及青少年高血压进行评判。

  综合干预

  干预原则:2004年美国国家高血压教育计划协作委员会建议,对儿童及青少年高血压前期患者应着重调整生活方式,合并糖尿病或靶器官损害者启动药物治疗;对高血压Ⅰ期,若有药物治疗指征应启动药物治疗;对高血压Ⅱ期,一经诊断应立即启动药物治疗。

  干预目标:对原发性高血压或未合并靶器官损害的患者,应将血压降至P95以下;对合并肾病、糖尿病或出现高血压靶器官损害者,应将血压降至P90以下,以减少靶器官损害,降低远期心血管疾病发病率。

  具体干预措施:可分为非药物治疗与药物治疗。非药物干预主要为积极调整生活方式,包括减重、适量运动、充足睡眠、合理饮食、限盐、戒烟/戒酒,并积极进行健康教育;药物治疗应坚持“单一用药、小剂量开始、监测血压和注意不良反应”的原则,对有适应证者,如症状性高血压、继发性高血压、高血压合并靶器官损害、1型和2型糖尿病并高血压以及非药物治疗降压效果不明显者实施。具体药物选择,对原发性高血压患者可单药治疗,如ACEI或ARB类药物及CCB;对肥胖相关高血压可首选ACEI类药物;对存在β受体亢进或交感兴奋者可首选β受体阻滞剂;对肾病激发性高血压患者可首选利尿剂;对严重高血压,可首选联合用药;对高血压急症患者,可首选硝普钠。尤其需强调,患儿出现高血压危象时,临床主要表现为高血压脑病,首选静注硝普钠,且降压不宜过快,6小时内降低1/3~1/2,48~72小时内降至接近正常水平;后可口服卡托普利或CCB,同时应积极控制惊厥、降低颅压,注意心肾功能状态,对伴有肾功能不全者必须调节好水电解质平衡。 

版面编辑:宁梦曼  责任编辑:徐竞鸥


收缩期治疗复杂化脉压增宽儿童青少年

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