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【ACC争鸣】心力衰竭之肥胖悖论:真理还是假象?

作者:国际循环网   日期:2016/4/11 10:45:07

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对于心力衰竭(心衰)患者,肥胖悖论现象被频繁报道,心衰患者是不是越胖越好,各方学者争论不断。2016年4月2~4日在芝加哥召开的美国心脏病学学会(ACC)科学年会上,美国贝勒医学院David Aguilar博士与美国南佛罗里达大学Maya E. Guglin博士各抒己见,均陈述了大量临床证据,对肥胖悖论展开了激烈辩论。

  编者按:对于心力衰竭(心衰)患者,肥胖悖论现象被频繁报道,心衰患者是不是越胖越好,各方学者争论不断。2016年4月2~4日在芝加哥召开的美国心脏病学学会(ACC)科学年会上,美国贝勒医学院David Aguilar博士与美国南佛罗里达大学Maya E. Guglin博士各抒己见,均陈述了大量临床证据,对肥胖悖论展开了激烈辩论。

  正方观点:肥胖悖论确实存在

  肥胖是一把双刃剑:有害亦有益

  肥胖作为心血管疾病(CVD)的危险因素是公认的事实,它不但损害心血管结构和功能,还可增加心衰发病风险。值得注意的是,一旦心衰发生,肥胖的角色作用将会发生改变,肥胖不再是危险因素的代名词。对于心衰患者来讲,肥胖和超重与临床生存率息息相关。与正常体重和低体重的心衰患者相比,肥胖和超重者的生存率更高。

  临床研究支持肥胖悖论

  Horwich TB等进行了一项大规模临床研究,纳入1203例心衰患者,排除左室射血分数(LVEF)>40%者。队列分析结果显示,肥胖和超重与心衰长期生存率呈正相关(如下图)。更大规模的CHARM研究纳入了7599例心衰患者,结果进一步揭示,较低体重指数(BMI)与心衰患者的全因死亡率相关,包括心血管和非心血管死亡事件。Meta分析也显示,与低BMI的心衰患者相比,无论是全因死亡率、心血管死亡率还是再住院率,这些指标在超重或肥胖的心衰患者中都有明显下降。肥胖悖论不仅适用于美国,来自全世界急性失代偿心衰患者的分析数据亦支持肥胖悖论(Shah R, JACC, 2014)。心肺适能(CRF)影响肥胖悖论,Lavie CJ等发现其适用于最大摄氧量(VO2)<14 ml/kg/min的收缩性心衰患者,VO2>14 ml/kg/min时,肥胖悖论存在失灵现象(Mayo ClinProc, 2013)。

图. 肥胖和超重与心衰长期生存率呈正相关

  肥胖悖论理论根源

  BMI很可能不是肥胖的最佳测量指标,腰围(WC)更能准确反映腹型肥胖,可作为BMI的不错替代指标。另外,肌肉测量可与BMI互补使用。心脏恶病质抵抗心衰代谢分解需求,某些脂质成分发挥潜在的有益作用如增加循环干细胞。但按照抽烟、癌症、糖尿病分层后,ARIC研究仍提示肥胖/超重与心衰死亡率呈负相关。因此,心衰患者肥胖悖论的具体机制虽不十分明了,但它确实存在,不同亚组的临床获益可能不同。

  反方观点:肥胖悖论是统计学假象

  反向因果创造肥胖悖论假象

  目前,大多数研究中均单点采集BMI数值,忽略了体重值的动态变化,正常体重患者很可能是肥胖患者减重后的体重达标。Zamora E等报道,慢性心衰患者尤其是肥胖的慢性心衰患者,减重与远期死亡率明显相关。为排除减重干扰,Stokes A等在对照组中只纳入无肥胖史的CVD患者,统计分析得出完全不同的结果,发现肥胖悖论现象消失。因此,肥胖/超重CVD患者低死亡率现象是由反向因果统计学偏倚引起,肥胖悖论根本不存在。

  LVEF和收缩压的不可比性

  纵览已发表的3项研究发现,肥胖组和非肥胖组入选患者的LVEF存在统计学差异,肥胖组的LVEF高于非肥胖组(Bozkurt et al, 2005; Adamopoulos et al, 2011; Gastelurrutia et al, 2011)。有8项研究均存在收缩压(SBP)入选偏倚,肥胖组和非肥胖组的SBP存在不可比性,肥胖组的SBP高于非肥胖组(Davos et al, 2003; Bozkurt et al, 2005; Curtis et al, 2005;Fonarow et al, 2007; Kenchaiah et al, 2007; Wu et al, 2010; Adamopoulos et al, 2011; Schwartzenberg et al, 2011)。

  年龄及肌酐等混杂因素

  在12项已公布的研究中,肥胖组和非肥胖组的年龄均不匹配,非肥胖组的年龄大于肥胖组(Guglin et al, Heart Fail Rev, 2014);并且,肌酐水平也存在不匹配现象,非肥胖组的肌酐水平高于肥胖组(Guglin et al, Heart Fail Rev, 2014)。对上述各种因素进行纠正,肥胖组和非肥胖组的死亡率分别为6.7%和5.0%。总结,肥胖悖论根本不存在,是不合理的统计方法导致的假象。

版面编辑:zhangshuo  责任编辑:侯丹丹


心力衰竭肥胖悖论

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