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【CIT2017】复杂左主干分叉病变的优化策略与特殊技巧

作者:国际循环网   日期:2017/4/5 11:05:43

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编者按:4月2日上午,在第十五届中国介入心脏病学大会(CIT 2017)的“专题学术研讨会 左主干和分叉病变第四部分:分叉病变支架术技巧和陷阱”专场,第四军医大学西京医院李妍教授进行“复杂左主干分叉病变的优化策略与特殊技巧”的报告。

  

                                                                                   第四军医大学西京医院  李妍

    左主干分叉病变一直是介入治疗的难点和挑战,约占左主干病变的67%~70%,如果根据IVUS进行精确评估的话,累及左主干分叉的病变约占80%。近年来随着介入技术的不断发展,适应证拓宽,多项临床研究证实中低危的ULMCA病变,PCI是安全性有效的,因此欧美及中国的PCI指南中均将中低危左主干分叉病变列为PCI类适应证(Ⅱb)。

  尽管如此,左主干分叉病变仍然存在各种复杂情况,在很多临床研究里,排除了很多高危患者,因此研究结果往往并不是普遍适用,复杂左主干病变治疗需在指南基础上根据各自的经验来做出决策。有研究显示,术者的临床经验和手术量与左主干PCI治疗的长期疗效密切相关。

  一、谨慎评估,筛选适合进行PCI的左主干分叉病变患者

  对复杂左主干病变进行谨慎评估,是优化治疗的一个重要前提。对于合并慢性闭塞病变、血管迂曲钙化、多个分支开口狭窄情况、心肾功能等多种复杂因素时,优化LM治疗策略对于手术成功率、围术期及远期事件率、以及预后都至关重要。EuroSCORE、Parsonnet、STS积分主要用于心外科术前风险的评估。SYNTAX积分是一种评估患者PCI手术风险的有效工具。如果将临床因素考虑在内,NERS Ⅱ、GRC(global risk calculation)、SYNTAX Ⅱ积分预测准确性进一步提高。

  二、必要时做好血液动力学支持

  左主干病变在大部分情况下,并不需在术中一定使用器械辅助患者的血液动力学稳定,只要迅速快捷地开通左主干严重狭窄,基本可平稳完成。但如果患者存在严重的心功能不全、左主干复杂病变、操作复杂、慢血流风险高、血液动力学不稳定等情况,需要术中应用血液动力学支持。尽管Tandem Heart和Impella较IABP能够降低远期死亡率,但目前国内可使用的仅有IABP及ECMO,保证高危患者术中平稳有一定效果。

  三、左主干分叉的治疗终极目标:最佳的血流、最优化的支架贴壁、LAD及LCX无受累。

  为达到这三个理想目的,需从置入支架的平台、技术及长期疗效三方面来考虑优化。

  1. 支架平台: 需考虑支架金属丝的形状厚度、最大侧孔面积,其往往与再次rewiring的难易程度有关,支架的最大扩张能力、径向支撑力、柔顺性等因素往往与支架是否能够理想贴壁以及近端POT效果有关。

  2. 支架技术:单支架技术优于双支架技术同样适用于左主干分叉病变。但对于左主干真分叉病变来说,双支架技术能够充分保证LAD及LCX的通畅。何种双支架技术更优尚存在一定争论,也需要根据左主干分叉的解剖角度及病变分布而定。SYNTAX 研究的一个亚组研究证实无论单支架还是双支架技术,PCI术后收缩-舒张角度(SDR)与预后有密切关系,SDR>10°优于SDR<10°,说明任何一种支架技术,如果对左主干分叉的原始角度过多的限制,将影响长期预后。此外无论哪种双支架技术,支架置入后POC区支架内面积预测远期事件率价值更高,因为POC区涉及LAD及LXC开口大小。POC区支架贴壁情况决定了左主干支架术后的疗效。

  3.辅助优化工具的使用

  Park等发表研究证实,IVUS指导LM分叉病变治疗可以指导支架置入以改善术后效果,明显减少MACE,ST和再次血运重建的比例,改善短期和长期死亡和心肌梗死发生率。Kang等的研究结果给我们提供了改善LM分叉处置入DES后远期效果的IVUS标准。术后即刻各部分的MSA分别为5.0 mm2(LCX开口)、6.3 mm2(LAD开口)、7.2 mm2(POC)和8.2 mm2(LM末端)是预测各部位ISR的最佳标准。新一代FD-OCT的出现,无需阻断血流,回撤速度快,使OCT对左主干的评估不再是禁忌。FD-OCT在发现支架贴壁不良,支架边缘夹层,组织脱垂等方面更为敏感,初步显示了在LM病变中应用的安全性和可行性。FFR在复杂左主干分叉病变中,主要应用与评估:(1)左主干三分叉时各个分支是否存在有临床意义的缺血;(2)LCX临界病变是否需要干预以及LM-LAD置入支架后,LCX开口受累是否需要再干预;(3)LM分叉病变合并三支病变时,评估有临床缺血意义的需要干预的血管。

  四、复杂型左主干分叉病变

  1. 左主干三分叉病变: 约占左主干分叉病变的25%左右,往往是有一个较大的中间支或对角支,处理这种病变更具挑战性。一般不建议在分叉部位置入三枚支架,否则支架重叠过多从而导致ST及再狭窄风险过大。建议对使用IVUS对三支开口均进行评估,评估哪一支血管闭塞风险更高,而进行双支架术,比如LAD与中间支,或LAD与LCX。防止高位的对角支或OM支,因LAD-LCX双支架而受到挤压而闭塞,围术期死亡率很高。

  2. 左主干分叉病变合并钙化迂曲:对于合并钙化迂曲的左主干分叉非常棘手,需要经股动脉强支撑7F以上指引导管,并对病变进行充分预处理,包括NC球囊、棘突球囊、切割球囊等,个别情况下需要旋磨+切割球囊联合斑块重塑的特殊技术,方能将分叉处斑块重新塑型,使导丝等器械容易通过。

  3. 左主干分叉病变合并CTO病变:左主干病变合并CTO病变是预后不良的一个因素。对于无法耐受或外科拒绝的此类患者,往往需要首先开通CTO病变,再进行左主干分叉病变的处理。如果RCA为CTO病变,逆向开通时应注意左主干的缺血风险。

  总之,复杂左主干分叉病变属高风险病变类型,应谨慎评估风险,IVUS/OCT及FFR的联合使用评估缺血及优化支架置入,选用新型DES,特殊类型的复杂左主干分叉病变需要特殊技术技巧。2016年TCT上公布的 EXCEL试验结果中,24%的SYNTAX评分>32分,3年随访结果提示,PCI与CABG均可行,甚至PCI是优选疗法。此项研究的结果将具有划时代的意义,对今后ULMCA的治疗产生深远的影响。未来复杂左主干分叉病变的PCI疗效期待更大型临床试验数据。

版面编辑:洪山  责任编辑:陈丽霞


李妍

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