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CIT2018 | 李妍教授:血栓抽吸在STEMI患者PCI治疗中的应用

作者:国际循环网   日期:2018/2/2 17:56:58

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在冠状动脉介入治疗中,对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者是否有必要行血栓抽吸?血栓抽吸能否为患者带来临床获益?鉴于STEMI也是CIT 2018探讨的议题之一。

  编者按:在冠状动脉介入治疗中,对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者是否有必要行血栓抽吸?血栓抽吸能否为患者带来临床获益?鉴于STEMI也是CIT 2018探讨的议题之一,《国际循环》特邀空军军医大学西京医院李妍教授就血栓抽吸对STEMI患者的治疗价值、可能获益群体及未来发展方向等问题进行深度解析。

 
  《国际循环》:目前,有关PCI前是否有必要常规行血栓抽吸仍存争论。您如何看待血栓抽吸在STEMI患者PCI治疗中的地位和作用?
 
  李妍教授:近年来,血栓抽吸技术在STEMI患者中的作用及地位存在许多争议。2013年和2014年发布的心肌梗死指南曾以IIA类推荐级别推荐在STEMI患者中应用血栓抽吸装置,即手动抽吸或机械抽吸。之后,伴随着一系列大规模前瞻、随机对照性研究的阴性结果发布,人们逐渐认识到血栓抽吸并不能改善患者的复合终点及降低死亡率。因此,在欧洲心脏病学学会(ESC)2017年发布的指南中,将常规血栓抽吸的推荐级别降至III类,即不推荐常规使用血栓抽吸。此举引发了有关指南与真实临床世界差异的巨大争议,因在临床实践中,仍有许多医生常规对STEMI患者行血栓抽吸。
 
  如何看待指南的推荐呢?我认为,指南仅强调不作为常规使用,其原文还指出,当导丝或球囊通过病变处时,如果存在较高血栓负荷,仍建议使用血栓抽吸以改善血栓情况。因此,不应仅根据指南的一句话就否定血栓抽吸的价值。在一些特殊情况下,医生应重视其临床价值,并选择性地对可从中获益的患者行血栓抽吸,我认为这是对新指南的正确理解。
 
  《国际循环》:您认为哪些STEMI患者行PCI时最可能从血栓抽吸中获益?
 
  李妍教授:最可能从中获益的患者可分为以下几类。
 
  第一,原发性血栓病变,对该类原发、高负荷血栓的STEMI患者,我们需对其行积极的初期治疗。要注意,高负荷血栓指长度>5 mm、宽度>参考血管直径二分之一以上,或使血管完全闭塞、呈戒断征的血栓征象,或漂浮在血管近端的较大、呈长条型的血栓等。此外,血栓TTS分级评分>3分的血栓也包括在内。对上述高负荷血栓,我们建议积极行血栓抽吸。
 
  第二,冠状动脉搭桥术后的静脉桥血管在出现大量急性新鲜血栓时,亦建议行血栓抽吸治疗。
 
  第三,其他少见情况,如冠状动脉栓塞引发的急性心肌梗死,因栓子硬度高于新鲜血栓,常规治疗手段疗效不佳,此时行血栓抽吸或可有效改善血流,甚至无需置入支架。此外,对STEMI患者支架术中出现的严重、顽固性无复流情况是否应行血栓抽吸仍存在较大争议。我认为,在给予许多治疗手段(如冠状动脉内给予扩张血管药物)仍未见改善时,联合抽吸加抽吸导管给药也许是改善严重无复流的一种有效方法,但其临床价值有待验证。
 
  实际上,在临床实践中会遇到一些极端情况。例如,处理STEMI患者的罪犯病变时遇到高度狭窄导致抽吸导管无法有效通过,而只能在近端抽吸。此时,我建议先使用小球囊对高度狭窄处进行适当预处理,再送入抽吸导管,便可达到有效抽吸的目的,进而改善STEMI罪犯血管的血栓负荷。此外,在预扩张时,因罪犯血管可能存在钙化结节而对小球囊造成损伤,导致球囊内气体进入冠状动脉,造成气体栓塞。遇到该类情况时,可应用抽吸导管将气体抽出冠状动脉,这不失为有效的临床技巧。最后,针对支架内急性或亚急性血栓患者,也可应用抽吸导管将血流情况恢复至3级血流。总之,血栓抽吸可为上述情况的患者带来获益。
  《国际循环》:展望未来,您如何看待PCI血栓抽吸发展和研究方向?
 
  李妍教授:血栓抽吸在上述临床特殊情况中使用较普遍。就其未来,我希望抽吸导管能够有进一步的提升,如导管推送力的提升和稳定的抽吸能力等。此外,新器械不断面世,如兼顾斑块旋切和抽栓作用者,可将冠状动脉内的斑块及血栓彻底从血管内取出,而后置入支架,将为患者带来更多临床获益。
 
  需强调,在现有血栓抽吸导管使用方面,应推荐标准操作流程。2016年,我国发布血栓抽吸中国专家共识,该共识也强调血栓抽吸的正确使用。我认为,有必要推广血栓抽吸的标准操作流程,即SOP流程。此外,在国外的许多大型临床研究中,我们并未看到此类标准操作流程的推荐,而在得出阴性结果的临床研究中,也可看到血栓抽吸导管的不规范使用,均可能对研究结果造成一定影响。因此,我期待在操作规范化和新器械研发方面能有更多发展。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳


血栓抽吸STEMI患者PCI

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