编者按：二尖瓣返流是影响慢性心力衰竭治疗效果的重要因素，因此，如何更好纠正二尖瓣返流是改善患者预后的重要因素。TCT 2018大会上，COAPT研究结果的公布为二尖瓣返流患者的介入治疗带来曙光，值此CIT 2019盛会，美国哥伦比亚大学Gregg W. Stone教授在全体大会上对这项研究进行再次回顾、解读，并接受了本刊专访。

 

美国哥伦比亚大学  Gregg W. Stone教授

 

　　《国际循环》：二尖瓣返流与心力衰竭患者的预后相关，请您介绍一下其流行病学特征？

 

　　Gregg W. Stone教授：患有心力衰竭的患者有原发性左心室功能障碍，这可能是在心脏病发作后，或由于酒精或病毒性心肌炎或其他原因引起的扩张型心肌病。当心室变得非常大时，乳头肌在顶部和侧面移位并且牵拉二尖瓣。因此，正常的二尖瓣小叶被拉开不能正常关闭，因此，患者发生二尖瓣返流。这些通常发生于老年患者，他们患有心力衰竭、肾衰竭和冠心病等，常有多种合并症。我们知道，当二尖瓣或功能性二尖瓣返流发展时，患者的预后较差，心力衰竭住院率较高，运动能力下降，呼吸困难加重，而且最重要的是死亡率增加。直至最近才了解到，治疗继发性二尖瓣返流能否实际改善患者预后其潜在问题的主要根源是左心室功能障碍。

 

　　《国际循环》：近年来，临床实践中关于二尖瓣返流的诊疗有哪些更好的方法？

 

　　Gregg W. Stone教授：诊断功能性二尖瓣关闭不全的主要方法是超声心动图，从经胸超声心动图开始，然后行经食管超声心动图检查，超声心动图医生在研究是否为最先出现二尖瓣关闭不全。目前，可能难以定量评估二尖瓣返流的严重程度，最好的方法是查看多个不同的参数，例如静脉收缩幅度，有效返流孔面积，肺静脉中的血流是否正常，以及其他参数。另外，还要检测二尖瓣本身是否正常或异常，如果脱垂或有连枷状二尖瓣小叶，那么，则为退行性二尖瓣返流而非继发性二尖瓣返流。但如果患者左心室功能障碍伴左心室全部或局部扩张，并且一个或两个二尖瓣小叶运动受限并不能闭合，则为功能性二尖瓣返流。因此，如果为功能性二尖瓣返流3（+）或4（+）级，只要所有其他参数都正确，给予治疗将改善患者结局。

 

　　《国际循环》：TCT 2018大会上，COAPT研究的公布为二尖瓣返流介入治疗带来曙光，能否介绍一下其对临床的指导价值？

 

　　Gregg W. Stone教授：在COAPT研究中，我们想通过这一大型随机试验首次了解治疗左心室功能不全患者继发性二尖瓣返流是否能改善患者预后。纳入614例患者，其服用最大剂量的指南推荐药物治疗（ACE抑制剂，β-受体阻滞剂，最高可耐受剂量的醛固酮拮抗剂），但仍有症状（行走时呼吸困难，运动耐量降低）。随机将其分为继续最优药物治疗或使用MitraClip装置减少二尖瓣返流，MitraClip装置将前二尖瓣和后二尖瓣小叶连接在一起以减少二尖瓣返流。我们发现，通过减少二尖瓣关闭不全，患者会立即感觉较好，呼吸困难减轻，生活质量更好，运动能力更好，心力衰竭住院率显著减少。更重要的是，死亡率降低。通过减少二尖瓣关闭不全，患者的寿命延长。为预防心力衰竭住院，所需的治疗次数仅为3次，只有6例患者需接受治疗以挽救生命，这是很大的进步。这是首个试验表明，使用特定装置减少继发性二尖瓣返流，在这种情况下，MitraClip可改善继发性二尖瓣关闭不全和心力衰竭患者的预后，而不会影响潜在的左心室功能障碍。虽不能治愈这些患者，但确实可使其显著好转。

 

　　《国际循环》请您介绍一下，二尖瓣返流临床治疗中面临的挑战有哪些？未来的研究方向是什么？

 

　　Gregg W. Stone教授：现在我们已了解到重度二尖瓣关闭不全的患者对心力衰竭药物和心脏再同步治疗没有反应且仍出现症状，如果心功能不是太差，这些患者尤其应使用MitraClip治疗。接下来出现的问题是，我们是否可治疗比COAPT研究中病情更严重的患者，还是应在患者到达这个阶段之前治疗病情较轻的患者，这还需开展进一步的随机试验来回答。未来，还有许多其他新设备问世，例如小叶近似装置或经导管瓣环成形术，甚至经导管二尖瓣置换术可能更有效，但必须检测它们是否安全，以及对于治疗心力衰竭和继发性二尖瓣关闭不全的患者是否有益。COAPT研究结果拓宽了整个二尖瓣返流治疗领域，并为患有心力衰竭的患者带来新希望。