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风险评分指导ACS治疗,未改善患者预后,究竟为哪般?

作者:国际循环网   日期:2021/1/7 14:55:03

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在一项随机分组的临床试验中,常规使用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)风险评分(GRS)指导住院的急性冠状动脉综合征(ACS)患者的治疗决策与血管造影术的增加有关,但并未较不使用GRS产生更好的临床结果。

  在一项随机分组的临床试验中,常规使用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)风险评分(GRS)指导住院的急性冠状动脉综合征(ACS)患者的治疗决策与血管造影术的增加有关,但并未较不使用GRS产生更好的临床结果。近日,发表于JAMA的一项AGRIS研究表明,在12个月的随访中,GRS并未显著减少死亡和心肌梗死。
 

 
Derek P. Chew教授
  主要研究者澳大利亚弗林德斯大学Derek P. Chew教授介绍,指南都建议使用风险评分,其性能得到很好提升,但没有人验证过它们的使用。实际可否转化为改善结局?研究假设使用风险评分会带来更好的结果。随机临床试验是确定治疗获益的金标准,然而,在随机对照试验(RCT)中衡量决策和信息对临床结果的影响可能具有挑战性。
  这项研究测试的是临床医生心目中的信息。如果要测试一种药物,将测试其对导致结果改善的途径的影响,但在此测试的是信息,而非药物。研究者想知道是否GRS中包含的信息丰富了临床医生的思想,导致治疗或结局方面的差异。因此,Derek P. Chew教授和他的团队将12所医院随机分配使用GRS组,12所医院随机分配不使用GRS组。比较医院提供以下程序或服务的频率:住院治疗期间的早期侵入性治疗,出院时5种指南推荐的药物治疗中的至少4种处方,以及适当患者的心脏康复治疗。他们还比较了临床结局,包括一年内全因死亡,心肌梗死或两者兼而有之的结果。
  该试验纳入2318例ACS住院患者,中位年龄为65岁(56~74岁),其中女性684例(29.5%),认为高危的患者1433例(62.9%)。两个医院组之间的指南依从性均很好。
  关于早期侵入性治疗,有一个例外。GRS的实施与早期侵入性治疗(即血管造影)的使用显著增加相关。在GRS医院组中,住院期间早期行血管造影的比例为91.8%,而对照医院组为83.6%(OR=2.26;95%CI:1.30~3.96;P=0.004)。
  出院时向患者推荐的指导用药数量(GRS组76.7% vs. 非GRS组77.5%;OR=0.97;95%CI:0.68~1.38)和心脏康复转诊(GRS组75.1%,非GRS组72.8%;OR=0.68;95%CI:0.32~1.44)无显著差异。GRS的重点是应该进行血管造影的患者,应该进行药物治疗时,它并非重点,因此,研究在药物治疗中未发现很大差异不足为奇。
  12个月时,与对照组(13.4%;OR=0.66;95%CI:0.38~1.14;P=0.11)相比,GRS干预与死亡或心肌梗死(9.2%)的复合终点显著降低无关。但GRS干预组(5.2%)和对照组(8%;P=0.12)相比,全因死亡率有降低趋势。
  在缺乏适当医疗资源的地区,使用风险评分(例如GRS)可能最有益。而在美国和澳大利亚这样的发达国家,可轻松获得专家级的心脏护理服务,因此风险评分可能对患者结局并没有很大的改变。但当将其应用于世界上没有专业心脏病专家的地方,这可能会有所帮助。
 

 
Robert A. Harrington教授
  风险分数可以保留吗?
  斯坦福大学医学博士Robert A. Harrington指出,在这项首创的试验中,对数据进行更仔细的检查表明,风险分层可能仍起作用。作为重要次要终点的全因死亡率在整个队列的12个月和高风险队列中均较低。高危人群,死亡率显著降低。有限的样本量和提前终止研究使我们无法就死亡率做出确定性结论,但研究结果很吸引人。另外,策略性试验比治疗干预性试验更具挑战性。
  研究者试图了解风险评分的效用,方法非常具有创新和前瞻性。尽管临床事件未达到统计学意义,但临床事件倾向于使用风险评分。未来,风险分层将扮演更重要的角色。使用电子健康记录,风险分数变得越来越复杂,并且在治疗时更容易获得。在大约20年前出现TIMI(心肌梗死溶栓)风险分数的时代,要在床头计算这些指标并不容易,而现在会看到更多使用诸如风险评分之类的工具。
  这项研究真正值得赞赏的是,研究者检测了风险评分是否真正增加了使用价值。利用电子健康记录数据和访问数据,并在床边立即进行操作的能力将增加风险评分的使用。
 
  参考文献
  1.JAMA Cardiol.Derek P. Chew,etal.Published online December, 2020
  2.Medscape Cardiology,December, 2020

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖


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