近日，发表于JACC的一项最新大型观察性研究表明，减重手术可降低肥胖的老年人长期心血管结局风险，其中三分之一的患者年龄大于65岁。
在美国和许多其他国家，肥胖症的患病率正在上升到流行病的程度。根据美国国家健康与营养检查调查，2018年美国肥胖患病率>40%。重度肥胖与糖尿病、高血压、高脂血症和心血管疾病（CVD）的高风险相关，包括心力衰竭和心肌梗死。减重和代谢手术是治疗重度肥胖最有效方法。几项小型随机临床试验证实了减重手术在改善CVD危险因素方面的作用，包括更好地控制血糖和血压。同样，在最近一项针对糖尿病和肥胖患者的单中心观察性队列研究中，减重手术与死亡率、心肌梗死、心力衰竭、心房颤动和卒中的风险显著降低相关。在最近一项包括17项观察性队列研究的荟萃分析中，减重手术与患有和不患有糖尿病的成年人的死亡风险降低51%相关。
尽管来自小型随机临床试验的证据强调了减重手术在改善心血管危险因素方面的获益，但减重手术与长期死亡率、心肌梗死、心力衰竭和卒中风险的关系尚未在当代全国性的大型真实世界队列中进行评估，尤其是在美国。此外，大多数评估减重手术疗效的试验和观察研究主要集中在年轻患者身上。减重手术在老年人（65岁以上）和非糖尿病患者等重要亚组患者中的作用尚缺乏广泛研究，这项研究的目的是评估减重手术与医疗保险人群中长期心血管结局的关联。
研究方法
根据年龄、性别、体重指数和87个临床变量的倾向评分匹配，将2013~2019年接受减重手术的医疗保险受益人与肥胖患者对照组进行1:1精确匹配。研究结果包括全因死亡率、新发心力衰竭、心肌梗死和缺血性卒中。进行工具变量分析作为敏感性分析。
研究结果
研究队列纳入189 770名患者（每组94 885名匹配患者）。根据研究设计，两组的年龄（平均：62.33 ± 10.62岁）、性别（70%为女性）和肥胖程度（平均体重指数BMI：44.7 ± 7.3 kg/m2）相似，并且在所有临床指标上均平衡良好变量。
如图1所示，中位随访4.0年（IQR：2.4~5.7年）后，与接受更保守治疗的类似患者相比，减重手术的患者死亡率降低（9.2 vs 14.7/1000人年；HR=0.63；95%CI：0.60~0.66），新发心力衰竭（HR=0.46；95%CI：0.44~0.49）、心肌梗死（HR=0.63；95%CI：0.59~0.68）和卒中（HR=0.71；95%CI：0.65~0.79）（P<0.001）的可能性显著降低。在65岁及以上的患者中，减重手术的获益显而易见。使用工具变量分析，减重手术与较低的死亡率、心力衰竭和心肌梗死风险相关。另外，在男性和女性以及糖尿病患者和非糖尿病患者的亚组分析中也得到类似结果（图2）。
图1. 研究终点的累积发生率
图2. 研究终点亚组分析的森林图
研究者得出结论，在肥胖的医疗保险受益人中，减重手术与较低的死亡率、新发HF和心肌梗死风险相关。
研究点评
美国俄亥俄州克利夫兰诊所的临床心脏病专家Amgad Mentias教授指出，相关长期和观察性研究表明，减重手术可降低中青年肥胖患者的心肌梗死、死亡和卒中风险，但对于老年患者和非糖尿病患者，证据尚不明确。迄今为止，这项研究是支持减重手术降低65岁以上患者CVD风险的首批研究之一，这也是发生心力衰竭的最高风险人群。另外，应考虑扩大医保范围以纳入对符合条件的患者进行减重手术。
美国国立卫生研究院国立卫生研究院Tiffany M. Powell-Wiley医学博士介绍：“我们应考虑根据BMI转诊符合减重手术标准的患者；确定3级肥胖患者的治疗选择，尤其是BMI超过40 kg/m2的患者”。
研究人员指出，研究队列主要由医疗保险患者组成，这限制了数据的普遍性。由于信息是从管理数据库中收集，因此缺乏用于心血管和减重目的的药物数据以及潜在的编码错误都是该研究的局限性。另一个限制是，残留的未测量混杂因素，特别是以患者为中心的身体、社会和精神支持因素，可能会影响患者是否选择进行减重手术。未来，还需进行额外的研究以对比减重手术后的心血管结局与减重药物如胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物。
参考文献
1. Amgad Mentias，Ali Aminian，Dalia Youssef，etal.Long-Term Cardiovascular Outcomes After Bariatric Surgery in the Medicare Population.J Am Coll Cardiol. 2022 Apr， 79 (15) 1429–1437
2. Bariatric Surgery Cuts Cardiovascular Events， Even in Seniors，Medscape Medical News，April 14， 2022
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