闫少迪 中国医学科学院阜外医院深圳医院

 

颜红兵 中国医学科学院阜外医院深圳医院

 

中国医学科学院阜外医院

 

编者按：在2022年欧洲心脏病学会（ESC）年会最后一天的Hot Line专场上公布了PANTHER（P2Y₁₂ inhibitor or Aspirin moNoTHERapy as secondary prevention in patients with coronary artery disease: in individual patient data meta-analysis）荟萃研究的结果，该项研究系统的比较了冠心病患者的抗血小板单药治疗方案，结果表明P2Y₁₂抑制剂在冠心病二级预防中的效果优于阿司匹林^[1]。怎么看待PANTHER研究结果，本刊特邀中国医学科学院阜外医院颜红兵教授团队解读。

 

 

01

发起PANTHER研究的背景和依据

 

虽然在心血管疾病的一级预防中阿司匹林的地位岌岌可危，但是在冠心病二级预防中阿司匹林仍然是一个重要的抗血小板药物，也是临床上冠心病单药抗血小板治疗的首选。长期以来，口服低剂量阿司匹林一直是目前指南首先推荐的药物，而另一类重要的抗血小板药物 — P2Y₁₂抑制剂只是作为阿司匹林不能耐受时的替代方案，或者是在需要双联抗血小板治疗时与阿司匹林联合使用。

 

然而，现代研究显示，与P2Y₁₂抑制剂比较，阿司匹林的抗血小板作用很弱，长期使用会导致胃肠道黏膜损伤和出血。现代支架技术和腔内影像技术的引入，各种新型降脂和降糖药物的应用，使得阿司匹林在冠心病二级预防中的应用受到严重挑战^[2]。

 

随着TWILIGHT、HOST-EXAM^[3]和GLOBER-LEADER^[4]等临床研究新证据的涌现，迫切需要重新审视现有的冠心病患者抗血小板治疗方案，为临床优化应用抗血小板治疗提供循证学证据。

 

02

PANTHER研究的主要内容与结果

 

PANTHER研究是一项基于现有随机对照试验的荟萃分析，旨在对比P2Y₁₂抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）与阿司匹林在冠心病患者治疗中的有效性和安全性^[5]。该研究最终筛选出7项相关的随机对照试验（ASCET^[6]、CADET^[7]、GLASSY^[8]、CAPRIE^[9]、DACAB^[10]、HOST-EXAM^[3]以及TICAB试验^[11]），共纳入了来自亚洲、欧洲和北美洲492家医院的24，325例冠心病患者，其中12，178例接受P2Y₁₂抑制剂单药治疗（62%为氯吡格雷，38%为替格瑞洛），12，147例接受阿司匹林单药治疗，中位治疗时间为557天（图1）。关注的主要有效性终点为心血管死亡、心肌梗死和脑卒中的复合终点事件；次要终点包括缺血性脑卒中、出血性脑卒中、明确的支架内血栓、明确或可能的支架血栓以及消化道出血；主要安全性终点为满足BARC 3型或5型的严重出血事件。

 

图1 PANTHER研究流程

 

分析结果表明，P2Y₁₂抑制剂单药治疗较之阿司匹林单药治疗可显著降低冠心病患者的主要终点事件（5.5% vs. 6.3%；风险比 0.88，95%可信区间 0.79~0.97；P=0.014）（图2），而在严重出血事件方面无显著差异（1.2% vs. 1.4%；风险比 0.87，95%可信区间 0.70~1.09；P=0.23）。综合主要终点事件和严重出血事件后，P2Y₁₂抑制剂具有临床净获益（6.4% vs. 7.2%；风险比 0.89；95%可信区间 0.81-0.98； P=0.020）（图3），其中主要获益来自于心肌梗死的减少（风险比 0.77；95%可信区间 0.66~0.90；P<0.001）。此外， P2Y₁₂抑制剂组的患者在出血性脑卒中（风险比 0.32；95% 可信区间 0.14-0.75；P=0.009）、明确的支架内血栓(风险比 0.42；95%可信区间 0.19-0.97；P=0.041)、明确或可能的支架内血栓 (风险比 0.46；95%可信区间 0.23~0.92；P=0.028)以及消化道出血(风险比 0.75；95%可信区间0.57~0.97；P=0.027)的发生率方面均低于阿司匹林组（图4）。

 

图2 图PANTHER研究的主要终点

 

图3.  PANTHER研究：P2Y₁₂抑制临床净获益

 

图4 PANTHER研究的安全性终点

 

03

PANTHER研究的意义

 

该项荟萃分析纳入了目前可获得的所有随机对照研究，是对现有相关临床证据的一次系统性整理。研究结果对阿司匹林在二级预防中的地位进一步提出了挑战，支持冠心病患者的长期抗血小板治疗方案由阿司匹林向P2Y₁₂抑制剂转变。

 

或许P2Y₁₂抑制剂全面取代阿司匹林仍为时尚早，但该研究为临床实践中使用P2Y₁₂抑制剂单药治疗提供了更为有力的证据支持，也必将会对今后指南的制定和临床研究的开展产生重要影响。

 

然而，PANTHER研究的局限性包括纳入患者相对较年轻、未比较不同P2Y₁₂抑制剂单药治疗间的差异、未考虑基因型对氯吡格雷的影响等等，这在未来相关临床研究中需要得到重点关注。

 

该研究发起者Valgimigli医生评论：“这（PANTHER研究）并不是阿司匹林的终结，而是意味着另一种可替代药物的兴起（I don’t think it’s the end of aspirin. It’s the rise of an available alternative to aspirin.）。”

 

参考文献：

 

1. https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Patients-with-coronary-artery-disease-should-receive-P2Y12-inhibitor-instead-of-aspirin

 

2. Gargiulo G， Esposito G. Aspirin Monotherapy After BioFreedom Stent and 1-Month DAPT: Is Less More Even in Low-Risk Patients? JACC Cardiovasc Interv. 2021 Aug 23;14(16):1812-1814

 

3. Koo BK， Kang J， Park KW， et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated， prospective， randomised， open-label， multicentre trial. Lancet. 2021;397:2487–96

 

4. Franzone A， McFadden E， Leonardi S， et al. Ticagrelor alone versus dual antiplatelet therapy from 1 month after drug-eluting coronary stenting. J Am Coll Cardiol. 2019;74:2223–34.

 

5. Knuuti J， Wijns W， Saraste A， et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41:407–77

 

6. Pettersen A?， Seljeflot I， Abdelnoor M，et al. High On-Aspirin Platelet Reactivity and Clinical Outcome in Patients With Stable Coronary Artery Disease: Results From ASCET (Aspirin Nonresponsiveness and Clopidogrel Endpoint Trial). J Am Heart Assoc. 2012 Jun;1(3):e000703.

 

7. Woodward M， Lowe GD， Francis LM， et al; CADET Study Investigators. A randomized comparison of the effects of aspirin and clopidogrel on thrombotic risk factors and C-reactive protein following myocardial infarction: the CADET trial. J Thromb Haemost. 2004 Nov;2(11):1934-40.

 

8. CAPRIE Steering Committee. A randomised， blinded， trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39.

 

9. https://www.tctmd.com/news/dacab-ticagrelor-and-aspirin-improve-svg-patency-1-year-post-cabg-vs-monotherapy

 

10. https://www.tctmd.com/news/ticagrelor-monotherapy-noninferior-dapt-after-pci-adjudicated-events-analysis-glassy

 

11. Schunkert H， Boening A， von Scheidt M，et al. Randomized trial of ticagrelor vs. aspirin in patients after coronary artery bypass grafting: the TiCAB trial. Eur Heart J. 2019 Aug 1;40(29):2432-2440.

 

专家简介

 

 

颜红兵教授

 

中国医学科学院阜外医院

 

主任医师，博士生导师

 

主要研究方向包括急性冠状动脉综合征的转化医学与冠心病介入治疗。现兼任中国医学科学院阜外医院深圳医院内科管委会主任和冠心病中心主任。

 

 

闫少迪

 

副主任医师，硕士生导师

 

现任中国医学科学院阜外医院深圳医院冠心病二病区医疗组长、主任助理。主要从事冠心病的介入诊疗和长期管理。

 

 

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