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是否存在区分心衰患者临床特征和预后的LVEF拐点?

作者:国际循环网   日期:2023/7/18 15:14:20

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最近指南提出以左心室射血分数(LVEF)为基础的心力衰竭分类,尚不清楚所选择的分类是否具有生物学合理性。近期,Circulation杂志发表一项研究,在全范围的LVEF患者中,探索区分患者特征或临床预后的LVEF拐点的存在。

 

研究方法

 

利用患者水平信息,建立一个汇总数据集,纳入33 699例参加6项心力衰竭相关随机对照试验的患者,其中包括射血分数降低(HFrEF)和保持(HFpEF)的患者。使用泊松回归模型评估全因死亡(和特定死亡原因)发生率、心力衰竭住院与LVEF之间的关系。

 

研究结果

 

在33 699例受试者中,LVEF分类与相应人数如下:LVEF≤20%(2811人)、>20%~30%(8594人)、>30%~40%(8587人)、>40%~50%(3794人)、>50%~60%(5742人)、>60%~70%(3153人)和>70%(1018人)。男性平均LVEF(±SD)为36.8%±14.2%,女性为47.6%±16.5%。

 

临床特征

 

随着LVEF数值增加,年龄、女性比例、体重指数(BMI)、收缩压、房颤和糖尿病患病率增加,有缺血性病因、长期心力衰竭诊断和有心力衰竭住院史患者比例稳步下降。同样,在无房颤和有房颤的患者中,随着LVEF增加,中位NT-proBNP水平下降。然而,当LVEF达到50%,NT-proBNP水平下降不再明显,且在房颤患者中,NT-pro BNP水平差异略高于该LVEF阈值(图1)。

图1.LEVF与NT-proBNP水平的关联

治疗药物的使用

 

肾素-血管紧张素系统阻滞剂、β-受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂在较低LVEF类别的患者中更常用,而在LVEF>40%的患者中,上述药物的处方量显著减少。植入式心脏复律除颤器也出现类似情况。相比之下,利尿剂的使用率在各类LVEF患者中都很高。

 

临床特征与治疗的性别差异

 

男性和女性的LVEF不同趋势导致三个显著差异:首先,出现颈静脉扩张的男性从11%增至13%,女性从14%降至9%;第二,患贫血症的男性比例从23%增至28%,女性从25%降至18%;第三,女性相比男性较少使用ACEi/ARB/ARNi和β-受体阻滞剂。

 

临床结果

 

图2显示不同LVEF分类的每个感兴趣的临床结果的累积发生率。以LEVF作为连续变量,每个结果的发生率见图3。表1显示了首次事件时间分析和总(首次和复发)事件分析的结果。

图2.每种结果的累积发生率

全因死亡率方面,全因死亡累积发生率在最低LVEF类别的人群中最高,随着LVEF增加,风险逐步降低(图2A)。然而,三个最高LVEF类别(LVEF>50%~60%、>60%~70%和>70%)中全因死亡风险相似:与LVEF>40%~50%(参考值)相比,LVEF>50%~60%、>60%~70%和>70%的全因死亡率的校正HR分别为0.90(95%CI:0.82~0.99)、0.81(95%CI:0.72~0.91)和0.92(95%CI:0.78~1.09)。以LVEF作为连续变量进行检验时,死亡率随LVEF的增加而下降,但在LVEF>50%时,斜率逐渐下降,与性别无关(图3A)。在全LVEF范围中,男性的全因死亡率均高于女性。

图3.LVEF范围内每个临床结果的发生率

心血管和非心血管死亡方面,心血管死亡累积发生率曲线以及连续LVEF和发病率之间的关系与观察到的全因死亡相似(图2B和3B)。与LVEF>40%~50%相比,心血管死亡率的HR在LVEF>50%~60%、> 60%~70%和>70%的类别中分别为0.77(95%CI:0.69~0.87)、0.75(95%CI:0.65~0.86)和0.76(95%CI:0.62~0.94)。相比之下,非心血管死亡率在各类LVEF中变化不大(图2E和3E)。

 

猝死方面,随着LVEF增加到>50%~60%,猝死率逐渐下降,其在LVEF范围内的变化梯度比其他临床结果更明显(图2C)。LVEF≤20%和>70%类别之间的粗发生率有约5倍的差异,大于任何其他临床结果。与LVEF>40%~50%相比,猝死发生率的校正HR在LVEF>50%~60%、>60%~70%和>70%的类别中分别为0.64(95%CI:0.53~0.77)、0.68(95%CI:0.54~0.86)和0.58(95%CI:0.39~0.85)。发生率几乎呈线性下降,但在全LVEF范围内,男性猝死率始终高于女性(图3C)。

泵衰竭死亡方面,累积发生率下降到LVEF>40%~50%,且LVEF越低,各类LVEF之间的差异越大(图2D)。在LVEF>50%、>50%~60%(HR=0.98)和>70%(HR=0.96)的患者中,泵衰竭死亡的校正HR没有变化。以LVEF作为连续变量进行检验时,泵衰竭死亡率在LVEF最低范围内急剧下降,但随后在LVEF约达40%时持平,这与猝死有显著差异(图3D)。

首次因心力衰竭住院方面,随着LVEF增至>30%~40%,首次心力衰竭住院率下降,LVEF>40%的患者具有相似的事件曲线(图2F)。以LVEF作为连续变量进行检验时,整个人群的拐点在LVEF为35%左右(图3F)。男性和女性之间的拐点可能有所不同,发病率在男性LVEF约40%和女性LVEF约30%时趋稳(相互作用P=0.047)(图3F)。随着LVEF在男性中增加到约> 40%~30%的阈值,校正HR逐渐下降,LVEF≤20%、>30%~20%和>40%~30%分别为1.50(95%CI:1.31~1.72)、1.34(95%CI:1.20~1.51)和1.02(95%CI:0.90~1.15)。在女性中,只有LVEF≤20%者校正HR升高(1.18,95%CI:0.95~1.48)。

 

住院总人数和心血管死亡人数方面,也观察到男性和女性拐点之间的差异,LVEF﹤30%的女性,LVEF水平和发病率之间的关系更显著(表1)。

表1.复发事件的粗发生率和分析

研究结论

 

在心力衰竭患者中,LVEF阈值约为40%~50%,此时患者特征模式发生改变,而>50%的患者特征无明显差异,两性情况普遍相似。与较高的LVEF值相比,事件发生率开始增加。研究结果为目前根据预后定义的射血分数轻度降低心力衰竭的LVEF阈值上限提供证据。

参考文献

Toru Kondo et al. Clinical Characteristics and Outcomes in Patients With Heart Failure: Are There Thresholds and Inflection Points in Left Ventricular Ejection Fraction and Thresholds Justifying a Clinical Classification?Circulation. 2023;148:00–00.

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳


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