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大数据研究:终末期肾病患者心源性休克的发病率增加

作者:国际循环网   日期:2023/8/9 14:19:47

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终末期肾病(ESRD)是不良心血管预后的已知危险因素。一项基于人群的急性心肌梗死(AMI)研究报道,ESRD患者发生心源性休克(CS)的风险比普通人群高4倍。随着经皮机械循环支持(pMCS)装置的快速发展,当代CS的管理取得重大进展。但关于CS和ESRD患者的流行病学、时间趋势和预后的数据仍十分缺乏。近期,《循环:心力衰竭》杂志发表一项回顾性研究,试图研究ESRD合并CS患者的住院率、死亡率、1年死亡率和pMCS使用的时间趋势,并利用美国最大的ESRD患者数据库,评估这一复杂患者群体的院内死亡率预测因子。

 

研究方法

 

研究者使用从2006年1月1日至2019年12月31日美国肾脏数据系统数据库(USRDS Database)的数据,分析ESRD患者的CS发病趋势,机械循环辅助装置如主动脉内球囊泵(IABP)、Impella、TandemHeart、体外膜肺氧合(ECMO)的使用,以及院内死亡率、30天死亡率和1年全因死亡率趋势。

 

研究结果

 

人口特征

 

在研究期间,共有70 896例ESRD患者因CS住院。其中,43 825例符合纳入标准(图1)。受试者中位年龄为67.8岁,其中59.1%为男性,62.9%为白人,30.5%为黑人,3.7%为亚裔,2.8%为其他族裔。入院期间常见的共病包括高血压(92.3%)、动脉粥样硬化性心脏病(74.5%)、充血性心力衰竭(71%)、糖尿病(62.6%)和外周血管病(PAD,27.5%)。队列平均Elixhauser共病指数为6.5±2.2。

图1. 研究人群入选流程

总体上,91.7%的患者进行血液透析,8.3%进行腹膜透析。住院前透析的平均时间为3年。17 929人(40.9%)有AMI-CS,其余(59.1%)无。分别有72.1%和69.5%的非AMI-CS患者和AMI-CS患者有慢性心力衰竭。仅有6000例AMI-CS患者(33.5%)在入院时接受冠状动脉旁路移植术(CABG)或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。

 

结果

 

在研究期间,9 743 890例ESRD患者中有43 825例发生CS(0.45%)。因CS入院的ESRD患者的总死亡率为42.1%。中位住院时间为8天。在住院生存的患者中,30天死亡率为27.5%,1年全因死亡率为61.4%。在1年随访时,住院存活患者的中位生存期为177天。未应用pMCS支持的CS患者院内死亡率显著高于应用pMCS支持的CS患者(42.4% vs. 40.4%;P=0.007)。多变量回归分析显示,使用与未使用pMCS的CS患者间院内死亡率无显著差异(OR=0.97,95%CI:0.91~1.02;P=0.22)。

 

住院、管理和结局趋势

 

观察到的ESRD患者因CS住院率从2006年的275/10万显著增至2019年的578/10万(P趋势<0.001;图2A)。在此期间,<65岁的ESRD患者CS住院率从每10万96人增至232人(P趋势<0.001),≥65岁的患者从每10万178人增至347人(P趋势<0.001)。

 

性别特异性趋势分析显示,男性ESRD患者CS住院率从158/10万升至346/10万(P趋势<0.001),女性从116/10万升至232/10万(P趋势<0.001)。

 

族裔特异性趋势方面,白人ESRD患者CS住院率从183/10万增至359/10万(P趋势<0.001),黑人从75/10万增至176/10万(P趋势<0.001),亚裔从8/10万增至25/10万(P趋势<0.001),其他族裔从9/10万增至18/10万(P趋势<0.001)。总体上,CS的发病率在男性(图2B)、年龄≥65岁(图2C)和白人患者(图2D)中仍较高。队列平均Elixhauser共病指数从2006年的4显著增至2019年的7.4(P趋势<0.001)。

图2. 按性别、年龄和种族分层的ESRD患者CS的发生率趋势

总体上,在因CS住院的ESRD患者中,从2006年到2019年,趋势未显示院内死亡率发生显著变化(P趋势=0.44)。从2006年到2010年,院内死亡率从54.1%降至34.3%,在2011年略升至41.9%,在2011年和2019年间,死亡率保持相对不变(图3)。此外,在研究期间的1年全因死亡率中,未发现有统计学意义的趋势变化(2006年63% vs. 2018年61.8%;P趋势=0.73,图3)。

图3.ESRD患者因CS住院死亡率和1年死亡率的变化趋势

从2006年到2019年,IABPs的使用人数从每10万例患者17 832人显著降至7992人(P趋势<0.001),经皮心室辅助装置(pVAD)的使用人数从每10万例患者137人显著增至5201人(P趋势<0.001)。ECMO的使用率显著增加,从每10万例患者69人增至904人(P趋势<0.001)。

总体上,从2006年到2019年,pMCS的使用人数从每10万例患者17 901人降至12 871人(P趋势<0.001;图4)。分析了接受pMCS治疗的ESRD CS患者的院内死亡率和1年死亡率趋势,发现院内死亡率(2006年51.34% vs. 39.3%;P趋势=0.32)和1年死亡率(2006年48.8% vs. 2018年56.9%;P趋势=0.33)趋势均无显著差异。

图4.pMCS在发生CS的ESRD患者中的应用趋势

 

院内死亡率预测因子

 

多变量回归分析(表1)表明,与较低年龄组(<55岁)的患者相比,高龄组的院内死亡风险显著更高。基于年龄组的分析显示,死亡率随年龄而增加:55~64岁(OR=1.19,95%CI:1.11~1.27;P<0.001),65~74岁(OR=1.44,95%CI:1.36~1.53;P<0.001),>74岁(OR=1.88,95%CI:1.77~2.00;P<0.001)。较高死亡率的其他独立预测因子包括PVD(OR=1.13,95%CI:1.08~1.18;P<0.001)和糖尿病(OR=1.11,95%CI:1.07~1.16;P<0.001)。透析2年以上,死亡风险显著增加,并且随着透析时间延长而不断上升:2~5年(OR=1.24,95%CI:1.19~1.30;P<0.001),6~10年(OR=1.38,95%CI:1.30~1.45;P<0.001),≥11年(OR=1.65,95%CI:1.51~1.81;P<0.001)。图5总结了主要研究发现。

表1. 院内死亡率独立预测因子的多变量回归分析
图5. 图形摘要

 

研究结论

 

研究结果表明,从2006年到2019年,ESRD患者中CS的发病率翻了一番。尽管在CS的管理方面取得一定进展,但CS导致的总死亡率仍很高,需进一步研究确定改善预后的有效策略。

 

参考文献

Tarun Dalia et al. Trends and Outcomes of Cardiogenic Shock in Patients With End-Stage Renal Disease: Insights From USRDS DatabaseCirc Heart Fail. 2023;16:e010462. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.122.010462

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳


终末期肾病

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