在临床试验中，大约10%-20%的机械取栓患者没有成功实现再灌注（mTICI≥2b级），真实世界中，这一比例可能更高。再通失败的补救支架置入（Rescue Stenting，RS）可用于改善再灌注和预后。然而，RS可能需要糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或口服抗血小板药物来预防支架内血栓形成，这可能增加症状性颅内出血。现有证据仍然不足以评估补救支架置入的临床结果。近期，《卒中：血管与介入神经病学》（Stroke: Vascular and Interventional Neurology）发表的一项系统性回顾与荟萃分析，旨在比较补救支架置入与常规药物治疗对机械取栓失败患者的安全性和有效性。

研究方法

对截至2022年7月取栓失败后使用补救支架置入的所有研究进行系统性回顾。研究结果包括90天mRS评分0-3、补救支架置入后再灌注成功（mTICI 2b-3级）和症状性颅内出血（sICH）。在补救支架置入组和常规药物治疗组之间进行随机效应荟萃分析，以计算每个结果的合并优势比（OR）。使用分级的评估、制定和评价（grading of recommendation assessment，development and evaluation，GRADE）方法来评估证据的确定性。采用I2统计数据评估各研究的统计异质性。

研究结果

纳入研究与人群特征

全文评价中，最终纳入了26项研究。其中2项研究包括重叠的人群，因此使用一项进行比较荟萃分析，另一项用于单臂荟萃分析。26项研究中，12个非随机比较队列包括1855例受试者，其中RS组729例，对照组1126例。14个单组队列包括684例接受RS治疗的患者。在RS患者的汇总人群（1413例）中，平均年龄61~73岁，36%为女性。高血压、糖尿病、房颤、高脂血症、既往卒中/短暂性脑缺血发作和吸烟分别占66%、30%、17%、33%、25%和29%。中位NIHSS评分为4.5-22，中位ASPECTS评分为7-9。静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（IV-tPA）的总使用率为26%。

研究偏倚风险

研究偏倚总体风险较高。84%的研究是回顾性的，导致选择偏差和缺乏对混杂因素的控制。5项研究被评估为有严重偏倚风险。46%的研究是多中心的，没有预先定义的决策算法来选择RS患者或核心实验室，导致了中心间的异质性和严重的结果测量偏差风险。无发表偏倚。

综合结果

在确定性评估中，干预措施的效果见表1。

关于良好功能结果，12项研究中1773例受试者的数据可用。接受RS治疗的患者获得良好功能结果的几率更高（41% vs. 21.1%；OR=3.27；95%CI:2.08–5.16；证据确定性中等），具有显著的研究间异质性（I2=64%）（图1）。敏感性分析排除了药物治疗组IV-tPA治疗率低（< 40%）的研究，得出相似结果（45% vs.21%；OR=2.81；95% CI: 1.94–4.08），研究间异质性极低（I2=0%）。此外，与随机效应模型相比，使用固定效应模型的敏感性分析结果相似。

关于成功再灌注，共有25项研究中1412例接受RS治疗的患者数据可用。RS后再灌注的成功率为87% （95%CI：82%~91%；低确定性证据），具有显著的研究间异质性（I2=57%）。敏感性分析排除了未使用基于初始mTICI的取栓失败定义的研究，发现再灌注率为85%（95% CI：80%~89%；I2=67%）。

关于sICH，共有12项研究中1854例受试者的数据可用。RS组和药物治疗组之间没有差异（分别为8.5%和11.7%；OR=0.85，95%CI：0.59~1.20；低确定性证据），研究间异质性极低（I2=7%）（图2A）。对支架回收器是RS前唯一的一线取栓技术的研究进行敏感性分析，得出相似的结果（9% vs.13%；OR=0.65，95% CI：0.35~1.21），研究间异质性极低（I2=0%）。

关于90天死亡率，共有11项研究中1711例受试者的数据。与药物治疗相比，RS降低了90天时的死亡风险（22.5% vs.33.8%；OR=0.47，95%CI：0.32~0.69；低确定性证据），研究间异质性中等（I2=45%）（图2B）。敏感性分析排除了药物治疗组IV-tPA治疗率低（<40%）的研究，导致RS死亡率降低的风险丧失（16% vs.23%；OR=0.42，95%CI：0.17~1.03），研究间异质性显著（I2=61%）。

亚组分析

仅包含前循环卒中的研究与包含前循环和后循环卒中的研究在良好功能结果、成功再灌注、sICH和90天死亡率方面的亚组分析没有显著性差异。组间卒中严重程度不同的研究和组间无卒中严重程度差异的研究中，对良好功能结果和90天死亡率的亚组分析没有显著性差异。

研究结论

我们对急性缺血性卒中和难治性初始取栓治疗患者的荟萃分析的证据表明：（1）取栓失败后，与药物治疗相比，RS增加了90天良好功能结果的可能性，证据确定性中等；（2）取栓失败后进行RS治疗，不会增加sICH的风险，证据不确定。此外，低确定性证据表明，在取栓失败后，RS可以获得高再灌注成功率。

这项研究提示，在一线机械取栓未能实现成功再灌注的急性卒中患者中，RS是最大限度恢复再通的有前途的策略。临床上可用的高预测性生物标志物代表了关键的第一步，这些生物标志物可以识别无创神经影像提示可能发生取栓失败的患者。后期需要通过使用标准化方法/技术的随机试验和独立判定的结果来证实这一观察结果。

参考文献

Rodriguez-Calienes et al.Stroke Vasc Interv Neurol. 2023;3:e000881. DOI: 10.1161/SVIN.123.000881