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ESC热评丨马为教授:MRUSMI PCI后试验—超声辅助STEMI溶栓可能应更早

作者:国际循环网   日期:2023/10/11 15:34:56

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北京大学第一医院 王洁 马为

编者按:欧洲心脏病学会年会(ESC 2023)公布了MRUSMI研究post-PCI结果,发现对心电图无复流的STEMI患者进行PCI后超声溶栓无额外获益,本刊特约北京大学第一医院马为教授分享观点。

 

研究背景

 

目前急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗是急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者的首选再灌注治疗方法。但即使成功进行PCI治疗,仍多达50%的STEMI患者存在微血管阻塞(MVO)。MVO和不良左心室重构,心力衰竭和死亡率独立相关。持续ST段抬高和心血管磁共振成像(CMR)提示的MVO强相关,并且是早期和长期死亡率的预测因素。MRUSMI(Microvascular Recovery with Ultrasound in Acute Myocardial Infarction)试验提示,对STEMI患者在PCI前和PCI后进行超声溶栓能够缩小梗死面积、改善左室功能。

 

图1. 超声溶栓的机制简介

研究目的

评估在PCI后持续ST段抬高的STEMI患者,单纯PCI后超声溶栓对MVO和梗死面积的有效性。

研究设计

 

本研究是一项单中心、前瞻性、随机单盲试验。

 

研究人群

 

主要入选标准:STEMI患者(症状发作<12小时),在直接PCI后持续ST段抬高(≥30%)。

 

主要排除标准:之前进行冠状动脉旁路移植手术;已知或怀疑对造影剂微泡过敏;心源性休克。预设计算样本量为60例患者,1:1随机接受超声溶栓或进入对照组。

 

研究过程

 

如图2所示,所有研究对象在PCI后进行心肌造影超声心动图、输注超声造影剂(商用造影微泡1.5 ml稀释于48.5 ml盐水,输注速度100 ml/小时),对照组持续进行极低机械指数(MI<0.2)成像,干预组进行60-90次高机械指数(1.2)超声爆破,脉冲时间<5 μs,爆破帧率10,发射-接受频率均为1.8 MHz,恢复时间8-10秒(此时设为极低机械指数)。干预30分钟后,即刻再次进行心肌造影超声心动图。干预60分钟后行心电图,6-8周时行CMR,6个月时进行临床随访。

图2. 研究的干预过程

研究终点

主要终点:研究干预60分钟后心电图上ST段抬高(mm)的总和。

 

次要终点:

 

(1)心电图:1. 研究干预60分钟后最大ST段抬高;2. 研究干预60分钟后ST段完全回落(≥70%),部分回落(30-70%)和无回落(<30%)。

(2)心肌造影超声心动图(研究干预后即刻):1. 心肌灌注评分(指数)(MPS/MPSI);2. MVO节段的数量。

(3)生化:CK-MB峰值和肌钙蛋白T峰值。

(4)6-8周随访时CMR,评估梗死面积和左心室射血分数(LVEF)。

(5)6个月随访临床复合终点,包括全因死亡,心衰住院,罪犯血管血运重建。

 

研究结果

 

研究共筛选107例患者,最后67例患者进行随机,其中35例接受超声溶栓,32例为对照组。两组患者的基线特征对比见图3。

 

图3. 干预组和对照组的基线特征

干预后超声溶栓组和对照组的心电图ST段抬高总和分别为5.4±3.0 mm和6.0±3.6 mm。两组在研究干预后进行心肌造影超声心动图(图4),两组的MVO节段数量、MPS、MPSI均无明显差异(图5)。

图4. 主要终点:干预组和对照组的心电图ST段抬高总和
 
图5. 次要终点:心肌造影超声心动图评估干预组和对照组的MVO和心肌灌注评分
 
 

两组的CK-MB峰值、cTnI峰值无明显差异(图6)。

 

图6. 次要终点:干预组和对照组的峰值CK-MB和峰值cTnI
 

6-8周随访时,通过CMR评估的梗死面积和LVEF在两组无明显差异(图7)。

 

图7. 次要终点:对照组和干预组6-8周时进行CMR评估结果

6个月随访时,超声溶栓组和对照组分别有2例和5例发生复合终点事件(图8)。

 
图8. 次要终点:6个月的临床终点事件

研究结论

 

在心电图提示MVO的STEMI患者,PCI后进行超声溶栓对于MVO范围或最终梗死面积没有额外获益。

 

点 评

 

超声溶栓是指利用低频高能超声波的空化效应与机械应力作用,将血栓粉碎成微米级的小颗粒并伴随机体代谢清除掉,使闭塞血管再通的一种临床治疗技术。临床上利用超声的各种特性进行辅助溶栓,甚至进行肾动脉去神经消融的临床研究均在进行,且取得不错的结果。

2019年发表的MRUSMI试验将100例进行直接PCI的STEMI患者随机分为2组,分别接受超声溶栓或进入对照组。该试验和本研究采用的超声溶栓的参数、方法和本研究相同,共进行60~90次高机械指数的超声脉冲发射,但区别在于,该试验在PCI之前即开始进行超声溶栓、PCI后继续超声溶栓,PCI前超声治疗时间不固定、取决于PCI启动时间。MRUSMI试验提示,和对照组相比,PCI前进行辅助超声溶栓组梗死面积更小,72小时和6个月随访时LVEF更高。

 

相比之下,本研究仅在PCI术后进行超声溶栓,未能发现超声溶栓对MVO及后续LVEF、梗死面积的获益。可能原因包括:(1)本研究虽然是RCT研究,但样本量小,从两组的基线特征看有一定差异,包括性别、心血管危险因素和之前心梗比例等。(2)MVO的病生理机制复杂,包括氧自由基生成增多、细胞和间质水肿、心肌坏死等,超声溶栓无法改善上述所有病生理机制。PCI前超声辅助溶栓更多的针对血栓本身,而PCI后MVO发病机制更多,甚至包括斑块栓塞等,是超声辅助溶栓无法解决的。(3)2019年的MRUSMI试验提示辅助超声溶栓有效降低梗死面积,超声溶栓的时机可能是重要因素,在PCI前进行该治疗更加有效。

总而言之,本研究虽然没有取得阳性结果,但给了我们更多的启示,超声辅助溶栓从机制上是可行的,期待有更大规模的临床研究进一步验证。

 

专家简介

马为教授

北京大学第一医院

心血管内科主任医师,心内科副主任 超声心动图室负责人

主要从事结构性心脏病介入治疗、高血压、肺动脉高压、心肌病、超声心动图的研究。

现为中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员,中国研究型医院学会高血压专业委员会副主任委员、北京神经科学学会脑心同治委员会副主任委员、中国房颤中心联盟左心耳封堵工作委员会委员、Fellow of ESC,亚洲心脏瓣膜学会中国分会介入治疗技术委员会常委;《中华高血压杂志》编委、《中华心血管病杂志(网络版)》通讯编委

负责十四五国家重点研发计划“心源性脑卒中人群的高危预测模型及治疗策略的临床研究 ”。参与编写《难治性高血压专家共识》、《中国经皮球囊二尖瓣成形术指南2016 》、《中国动脉导管未闭介入治疗指南2017》、《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识(2021版)》等

 

专家简介

王洁

北京大学第一医院 心内科

临床医学博士,副主任医师

专业研究方向为心力衰竭,肿瘤心脏病学,超声心动图等

北京医师协会高血压专家委员会青委会委员

北京医学会内科学分会委员

版面编辑:张冉  责任编辑:0


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