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AT-TARGET-IT: 定睛瞄准,PCSK9i一举击退高血脂

作者:国际循环网   日期:2023/12/1 13:22:17

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编者按:2019 ESC/EAS指南对PCSK9抑制剂的推荐上升为I类推荐(A级证据),然而在临床实践中,PCSK9抑制剂的应用现状究竟如何。AT-TARGET-IT研究[1]报告了PCSK9抑制剂在意大利临床实践中的应用情况,他山之石,可以攻玉,且看下文。

 

AT-TARGET-IT研究:联用PCSK9抑制剂可使>60%患者LDL-C达标

 

 

背景

 

HEYMANS[2]研究显示,欧洲国家启动PSCK9i治疗的LDL-C水平约为指南推荐的3倍;使用PCSK9抑制剂可带来约60%的LDL-C降幅。然而,目前在临床实践中使用PCSK9抑制剂的现实数据仍比较有限。

 

方法

AT-TARGET-IT是一项多中心、观察性、回顾性研究。纳入研究的第一批患者于2017年7月开始使用PCSK9抑制剂,最后一名患者于2021年7月开始。除分析总体人群外,研究进一步按临床相关亚组进行分层,包括:“ASCVD无FH”;“ASCVD伴FH”;“FH无ASCVD”;以及“无ASCVD和无FH”。此外还总结了转诊类型、处方时间、血脂水平、PCSK9抑制剂类型、剂量和降脂治疗的使用情况。观察期结束后计算达到LDL-C控制目标的患者比例。

 

研究结果

 

共纳入798例患者,472例(59%)被归类为“ASCVD无FH”,75例(9%)被归类为“ASCVD伴FH”,138例(18%)被归类为“FH无ASCVD”,113例(14%)被归类为“无FH无ASCVD”。随访患者的中位时间为19.33个月。

 

PCSK9抑制剂疗效:LDL-C水平降低64.9%。

 

总体而言,基线中位LDL-C为147.6 mg/dL(图1A)。治疗后LDL-C水平绝对降低中位数为95.2 mg/dL。LDL-C水平降低64.9%(图1B)。

图1.LDL-C趋势

 

此外,当通过随访的四分位数分析LDL-C值的降低时(Q1:6-9个月,Q2:10-19个月,Q3:20-30个月,Q4:31-57个月),与基线值Q1相比,LDL-C降低的百分比没有发现显著差异,证实PCSK9抑制剂的疗效随时间的推移而维持。

 

PCSK9抑制剂治疗的依从性、持续性

 

760例(95.2%)患者治疗依从性高(MPR,medication possession ratio≥80%),13例(1.6%)部分依从(40%≤MPR <80%),25例(3.1%)依从性低(MPR<40%)(图2)。

 

6个月、12个月和18个月评估治疗持续性。在6个月时,99.7%的患者仍在接受治疗;分别有519名和423名患者接受了至少12个月和18个月的随访。两组的持续性分别为98.1%和97.5%(图2)。总体而言,28例(3.5%)停止了治疗。

图2.PCSK9抑制剂治疗的依从性、持续性

 

LDL-C达标

 

509例(63.8%)患者达到了LDL-C目标。根据2019年ESC血脂异常指南对CV风险类别进行分层后,373例(62.1%)极高危风险、98例(64.1%)高危风险,和38(86.4%)中危风险人群LDL-C达标(图3A)。达标人群中,424例(83.3%)在起始PCSK9抑制剂时接受了降脂治疗,85例(16.7%)没有。

 

图3.LDL-C达标

 

PCSK9抑制剂临床应用时机,最新指南这么说

 

近年来血脂领域取得了一系列突破性进展,进一步明确了LDL-C与动脉粥样硬化的因果关系。

LDL-C是首要降脂靶点。为了有效降低ASCVD风险,中国血脂管理指南(2023年)[3]不同风险等级个体LDL-C的目标值如表1。既往研究的荟萃分析结果一致显示LDL-C降幅越大、持续时间越长,ASCVD风险下降越多。

 

表1.降脂靶点的目标值

应用PCSK9抑制剂后常常可将患者的LDL-C降至较低水平,研究证实PSCK9抑制剂可显著降低平均LDL-C水平达50%~70%,在他汀类药物治疗基础上进一步减少主要不良心血管事件(MACE)。

 

在应用PCSK9抑制剂方面可能较以往更积极。如表2所示,新指南将他汀联合PCSK9抑制剂列入IA推荐,当生活方式干预不能达到降脂目标时,应考虑加用降脂药物。此外,中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂LDL-C仍不能达标者,联合PCSK9抑制剂(I,A)对于超高危患者,当基线LDL-C较高(未使用他汀类药物患者,LDL-C≥4.9 mmol/L;或服用他汀类药物患者,LDL-C≥2.6 mmol/L),预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C达标时,可考虑直接采用他汀类药物联合PCSK9抑制剂,以保证患者LDL-C早期快速达标(IIa,A)[3]

 

表2.降脂达标策略推荐

越来越多的证据显示,快速、强力降脂可能为患者带来更多获益。有研究显示,提早使用PCSK9抑制剂可更早和更显著降低ASCVD风险,且长时间使用(≥7年)具有良好的安全性[4]

 

PACMAN-AMI[5]研究在AMI入院24小时内启动了阿利西尤单抗联合高强度他汀,且入选病例中包含了近88%的既往未用过或未规律服用他汀且基线LDL-C≥3.2 mmol/L的AMI患者,为ACS患者联合降脂策略提供了重要证据,即院内尽早(24小时)起始联合PCSK9抑制剂和他汀治疗,如果基线LDL-C水平较高( ≥3.2mmol/L)可直接启动联合降脂治疗方案。 

ODYSSEY OUTCOMES[6]研究结果显示,在他汀类药物基础上联用阿利西尤单抗可进一步降低LDL-C达55%,显著降低MACE相对风险15%。ODYSSEY OUTCOMES事后分析结果证明短期、高强度他汀类药物和阿利西尤单抗联合降脂治疗与患者持续数年的MACE风险降低相关[7]

 

AT-TARGET-IT研究中,PCSK9抑制剂使LDL-C降低了64.9%,随访19.3个月,持续维持疗效;在LDL-C达标患者中,83.3%的患者采用了联合降脂治疗;且发现PCSK9i在临床实践中安全有效,大多数患者治疗依从性(95.2%)和持续性非常高(6个月、12个月和18个月分别为99.7%、98.1%和97.5%)。

 

PACMAN-AMI研究在AMI患者中证实,早期院内起始联合阿利西尤单抗可获得高强度的LDL-C降幅;ODYSSEY OUTCOMES研究证实阿利西尤单抗联合他汀治疗随访2.8年可显著降低MACE。降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势,联用PCSK9抑制剂可快速降低LDL-C,将PCSK9抑制剂应用时间的关口前移,尽早且持续使用,或能为患者带来更多获益。

 

参考文献

1. Gargiulo P, Basile C, Cesaro A, et al. Efficacy, safety, adherence and persistence of PCSK9 inhibitors in clinical practice: A single country, multicenter, observational study (AT-TARGET-IT). Atherosclerosis. 2023;366:32-39. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2023.01.001

2. Ray K.K,Perrone-Filardi P.et al.Low-density lipoprotein cholesterol levels exceed the recommended European threshold for PCSK9i initiation: lessons from the HEYMANS study.Eur. Heart J. Qual. Care Clin. Outcomes. 2022; 8: 447-460

3. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南(2023年)[J].中华心血管病杂志,2023,51(3):221-255.DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230119-00038.

4. O′DonoghueML, GiuglianoRP, WiviottSD, et al. Long-term evolocumab in patients with established atherosclerotic cardiovascular disease[J]. Circulation, 2022, 146(15):1109-1119.

5. Räber L, Ueki Y, Otsuka T, et al. Effect of Alirocumab Added to High-Intensity Statin Therapy on Coronary Atherosclerosis in Patients With Acute Myocardial Infarction: The PACMAN-AMI Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;327(18):1771-1781. doi:10.1001/jama.2022.5218

6. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, et al. Alirocumaband cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med.2018;379:2097–107.

7. 910-08-SHORT-DURATION, VERY HIGH-INTENSITY LIPID-LOWERING THERAPY RESULTS IN PROLONGED REDUCTION OF CARDIOVASCULAR EVENTS FOLLOWING ACUTE CORONARY SYNDROME.ACC.23.

 

版面编辑:张冉  责任编辑:0


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