当前位置:循环首页>正文

[TCT2007]TCT热点回顾 杨跃进

作者:  杨跃进邱洪   日期:2007/11/23 15:09:00

国际循环网版权所有,谢绝任何形式转载,侵犯版权者必予法律追究。

今年TCT大会已胜利闭幕,本届大会的热点依然是药物洗脱支架(DES)的安全性问题。

今年TCT大会已胜利闭幕,本届大会的热点依然是药物洗脱支架(DES)的安全性问题。

自2006年9月的欧洲心脏病学会议/世界心脏病学会议(ESC/WCC)上对药物洗脱支架的安全性和有效性提出置疑后,在美国和欧洲的药物洗脱支架应用比例明显下降。所以本届大会的重点议题仍是有关药物洗脱支架的安全性的争议。一系列长期和大规模的试验结果相继公布,结果不完全一致,总体能使DES的地位重新被肯定,安全性问题可接受。

一、注册文献和荟萃分析:

瑞典Stefan James教授报道,瑞典的SCAAR研究对34530例PCI患者随访1至4年,其结果显示:与置入金属裸支架(BMS)相比,置入DES死亡率和心肌梗死发生率均无显著差异。而且无论置入BMS还是DES,非适应证PCI组(off-label)不良事件发生率都较适应证范围内(on-label)行PCI组显著增高。置入支架6个月内,无论适应证还是非适应证,置入DES组心肌梗死发生率较BMS组显著降低。但置入支架6个月后,DES组与BMS组经调整后的心肌梗死发生率则无显著差异。在适应证范围内,与BMS组相比,DES组再狭窄率相对减少60%,绝对减少4%;非适应证范围内,与BMS组相比,DES组再狭窄率相对减少40%,绝对减少2.5%。这里的适应症,对于BMS和Cypher支架,是指长度<33mm、直径2.5~3.5mm的原位血管病变;对于Taxus支架,是指长度<32mm、直径2.5~3.75mm病变。Stefan James教授还指出,非适应症时DES和BMS相比并没有增加不良事件的发生,但DES对临床再狭窄的降低比预期的要低,其有效性和安全性还需要更大规模前瞻性随机试验的评估。

荟萃分析也显示,DES和BMS相比,死亡和心肌梗死的发生率无显著差异。Stephan Windecker教授分析了38项有关Cypher和Taxus的临床试验,其结果显示,在4年的平均随访中点时,与BMS相比,Cypher和Taxus的TLR分别降低了70%和58%。与BMS相比,Taxus的全因死亡率,心源性死亡率和心肌梗死发生率均无显著差异,但其的晚期血栓(30天-4年)发生率较高(0.97%对0.55%,95% CI, 1.19-4.23)。Cypher的全因死亡率和心源性死亡率与BMS相似,且减少19%的心肌梗死发生率,支架内血栓发生率也无差异。

Guthrie研究是一项单中心、前瞻性、目前仍在进行中的临床注册研究。从2001年7月至2005年12月,共入选3044例PCI患者。其结果显示:置入BMS组和DES组全因死亡率分别为11.5%比5.2% (P = 0.052)。其它终点事件,DES组也明显优于BMS组。置入DES,服用抗血小板药物>12个月和<12个月各组死亡及心肌梗死总体发生率分别为7.6%和11%。置入BMS,服用抗血小板药物>12个月和<12个月各组死亡及心肌梗死总体发生率分别为13%和16%。由于BMS组随访时间为800天,而DES组仅随访500天,同时由于DES组患者病情较重(平均LVEF仅为45%,21%有心肌梗死病史,21%曾行CABG,近一半病例需紧急介入治疗),可能影响其有效性。

虽然已经证明DES是安全的,但支架内血栓(ST)形成仍是一个不容忽视的问题。专家们进一步就其发生的病理机制、临床特征及其发生率等问题展开讨论。病理学注册研究显示,2005年以来,患者置入DES后早发和晚发ST发生率呈下降趋势。2005年早发ST和晚发ST发生率分别高达23%和26%,而现在则分别降至7%和14%。Virmani医生认为抗血小板药物的合理使用,支架工艺的改进和置入技术的提高是ST发生率降低的原因。不过,置入DES的患者,其ST发生率仍然高于置入BMS的患者。内皮化不全是ST发生的可靠预测因子。既往研究发现,经过18个月的随访,置入DES内皮化不全患者的晚期ST发生率明显高于置入BMS的患者(18月时,55.8%的DES支架表面内皮化,而BMS为89.8%,P=0.0001)。支架丝被内皮覆盖是支架内皮化的一个非常准确的标志,它与ST发生的病理过程相关,每个节段未被内皮覆盖面积占整个支架丝面积的比值(RUTSS)超过30%时,发生晚发ST的优势比(OR)为9.0(95% CI, 3.5-22)。最近一项研究发现,支架内纤维蛋白聚集和炎症积分也是ST发生的病理学预测因子。置入DES患者的内膜化面积小于置入BMS的患者,同时纤维蛋白积分也明显高于BMS患者。Camenzind教授强调说,不同种类DES的ST发生率并不都一样,每种DES都应区别分析。由于目前大多数随机临床试验主要使用的是Cypher支架(39个随机试验)和Taxus支架(29个随机试验),因此,大部分试验结果来自于其中一种或两种支架的随机试验。对4项随机试验(包括RAVEL,SIRIUS,E-SIRIUS,C-SIRIUS)荟萃分析发现,置入Cypher支架死亡率+Q波MI发生率为6.3%(n=878),明显高于置入BMS的患者(n=870,3.9%,P=0.03)。

糖尿病患者是冠心病中特殊且重要的人群,这些患者应该选择什么样的支架呢?Stettler等采用荟萃分析方法发现,使用DES和BMS,糖尿病患者PCI术后心肌梗死、死亡以及心肌梗死与死亡总体发生率无显著差异;使用不同药物支架(Taxus和Cypher支架)的不良事件发生率也无显著差异。Spaulding等指出,糖尿病患者置入DES比置入BMS血栓风险增加,但全因死亡率无改变甚至有减少趋势,这是由于:引起糖尿病患者死亡的原因有多种,而支架血栓仅占一小部分;置入BMS者再狭窄率非常高,再狭窄使心肌梗死和死亡等不良事件发生率增加约10%。同时,EVASTENT研究显示,糖尿病患者置入支架后血栓发生率达4.2%。E-CYPHER 研究证实,胰岛素依赖型糖尿病是DES置入后一年时支架内血栓发生的预测因子。新近Daemen等报道也称,糖尿病是晚期支架血栓发生的重要预测因子。

 鉴于最近一些试验并没有发现DES增加死亡和心肌梗死的发生率,FDA循环系统器械顾问委员会认为DES益处大于血栓形成的危险。2006年12月美国FDA对在适应症范围内使用DES进行了专门论证,指出:证据表明,与BMS比较,Cypher和Taxus置入1年后出现支架内血栓的风险增加幅度很小;与BMS比较,支架内血栓增加的风险与死亡率或心肌梗死风险的增加无明显相关。

二、重点荟萃分析:

Gregg W. Stone在本届大会上再次评价了药物洗脱支架(DES)的安全性问题。在适应症范围内使用DES的研究中,他总结了Cypher和Taxus支架与金属裸支架(BMS)的比较结果。综合评价RAVEL,SIRIUS,E-SIRIUS,C-SIRIUS四个研究的结果,共1748例患者,Cypher组878例,BMS组870例,病变参考血管内径2.5-3.5mm,长度≤30mm,随访5年结果:① 全因死亡率两组无显著差异(5.4% 对6.7%),糖尿病亚组的Cypher组死亡率高(n=428,12.2%对4.4%,P=0.004),非糖尿病亚组无差异。② 靶病变再次血运重建(TLR)结果Cypher组显著降低(9.6% 对23.9%,P <0.0001),③ 支架内血栓形成, 研究方案的一级终点事件,Cypher组1.3%,BMS组0.6%, P=0.13;ARC评判明确和可能(Definition/Probable)血栓形成的一级和二级终点事件两组分别为2.1%和2.0%, P =0.99,均无显著性差异。综合评价TAXUS I,II,IV,V,VI共5个研究的结果,共3,513例患者,Taxus组1755例,BMS组1758例,病变参考血管内径2.5-3.75mm,长度≤28mm,随访5年结果:① 全因死亡率两组无显著差异(8.4%对8.8%)。② TLR结果Taxus组显著降低(11.7%对20.8%,P <0.0001),③ 支架内血栓形成, 研究方案的一级终点事件,Taxus组1.4%,BMS组1.0%, P =0.19;ARC评判明确和可能(Definition/Probable)血栓形成,一年后事件两组无差异(14例和10例),5年后分别为2.1%(26例)和1.7%(21例), P =0.46,均无显著性差异。

  在非适应症使用DES的问题上EVENT Registry中3,323例患者,51%雷帕霉素支架,49%紫杉醇支架,55%为非适应症使用,主要为NSTEMI患者,1年随访时与适应症范围内使用者比较,表明DES的事件率,包括死亡,心肌梗死和TLR增加(17.5%对8.9%,P <0.001),支架内血栓两组无显著差异。WESTERN Demark Registry研究包括12395例患者,17152个病变,随访16月,校正后的死亡率BMS和DES无差异(6.2%对4.4%)。但是,在Ontario研究中,7502例患者,3年的死亡率DES组5.5%比BMS组7.8%显著降低(P <0.001)。Wake Forest Experience研究囊括2449例患者,校正后的270天随访死亡率DES组4.9%,比BMS组7.1%显著降低(P <0.01)。STENT注册研究中800天随访死亡率DES组(2144例)5.9%,比BMS组(746例)11.4%显著降低(P=0.001)。汇总随机试验,BASKET,CSIRIUS,DECODE,DIABETES,ESIRIUS,PACNE,PRISON II,RAVEL, SCANDSTENT, SCORPIUS,SESAMI, STRATEGY,TYPHOON比较SES(2486例)和BMS(2472例)共4958例,5年随访死亡率均为5.9%,无显著差异。

所以,Gregg W. Stone总结了DES的现状及未来的计划:① DES具有优越的品质,防止再狭窄,减少再PCI和CABG,提高很多人的生活质量。② 与其他新药相同,DES也有副面影响,主要表现在支架内晚期血栓,发生率2-4/1000例。③ 双盲随机试验结果,适应症范围内使用DES未增加全因死亡率和心肌梗死率,主要与减低再狭窄而获益相关。④ 几乎所有的大规模注册的适应症范围外使用DES与BMS比较有相似的低死亡率。⑤ Mega试验启动,评价适应症范围外使用DES(包括多支病变,左主干病变,急性心肌梗死)的安全性和有效性,进一步评价支架内血栓的风险。⑥ 当术者进行适应症范围外使用DES时,应权衡利弊,并因病人而异。

三、AMI时DES的使用及新疗法:

对于AMI患者是否置入DES仍存在争议。Stefan James教授在SCAAR研究中称,对于ST段抬高型心肌梗死患者,置入支架6个月内,与BMS相比,DES能显著降低心血管不良事件;但6个月后,DES组死亡和心梗发生率又显著增加。然而,新泽西MIDAS 注册登记研究结果显示,与置入裸支架相比,急性心肌梗死时应用DES可以显著降低2年的全因死亡率和心血管死亡率。该研究入选的是2003-2004年置入一枚支架的急性心肌梗死患者,2年随访的总生存率在BMS组(n=5399)和DES组(n=5719)分别是85.2%对90.2%(P<0.0001),无心血管死亡生存率分别是92.3%对96.2%(P<0.0001)。

除了

版面编辑:国际循环



TCTTCT2007药物洗脱支架DESPCI介入治疗金属裸支架BMSCypher支架支架内血栓糖尿病

分享到: 更多


设为首页 | 加入收藏 | 关于我们 | 联系方式 | 招贤纳士
声明:国际循环网( www.icirculation.com)对刊载的所有文章、视频、幻灯、音频等资源拥有全部版权。未经本站许可,不得转载。
京ICP备15014970号-5  互联网药品信息服务资格证书编号(京)-非经营性-2017-0063  京公网安备 11010502033353号  增值电信业务经营许可证:京ICP证150541号
国际循环 版权所有   © 2004-2024 www.icirculation.com All Rights Reserved
公司名称:北京美赞广告有限公司 公司地址:北京市朝阳区朝阳门北大街乙12号天辰大厦1座1409 电话:010-51295530