卢永昕  华中科技大学协和医院  

2007年心力衰竭（以下简称心衰）领域的新进展包括心衰的分子遗传学、心衰的生物标志物和心衰的治疗等多个方面。心衰的药物治疗无大的突破，数项大规模临床研究都呈中性结果，也从另一个侧面表明在现有的有效治疗基础上，要想取得进一步的突破极其困难。心衰的器械治疗尚处于逐渐完善阶段。急性心衰和舒张性心衰是研究的热点，显效的治疗方法也很有限。对慢性心衰的定义和危险分层虽有不同的看法，但减少心衰的危险因素，逆转心脏重构，却越来越被大多数学者所认同。

基础研究——方兴未艾

慢性心力衰竭以心肌的病变为主，心肌病的病理生理是研究的主要热点之一。基因突变是原发性心肌病的主要病因，数个重要的基因表型在过去一年被报道，例如：肥厚型心肌病如果携带β 肌球蛋白重链和心肌肌钙蛋白I的基因突变则预后差；致心律失常性右室心肌病的不同临床表型与桥粒蛋白的突变有关；扩张型心肌病的患者约1%～2%存在结合蛋白的突变，即使表面上结合蛋白的网状结构完整也可表现为扩张型心肌病。

除了基因水平外，蛋白质翻译水平的改变也能引起病变。转录因子STAT3缺陷的鼠能够诱发围产期心肌病，由于这种转录因子的缺陷，催乳素的修饰发生误导，产生劈开的抗血管生成和促凋亡亚型。在围产期心肌病的患者中，转录因子STAT3的表达确实下降，可以检测到16kDa的催乳素的的亚型。

扩张型心肌病的自身免疫再度引起人们的关注，存在抗心肌β1肾上腺素能受体的自身抗体的扩张型心肌病患者预后差，β受体阻滞剂使这类患者得到更多的改善。病毒感染是扩张型心肌病致病因素之一，病毒基因的持续翻译引起心肌功能的改变。扩张型心肌病的患者家属中，抗心肌自身抗体阳性是一个预测5年内发生心肌病的独立危险因子。

心衰的信号传导系统也有进展。在鼠的心衰模型中，肾上腺嗜铬细胞上G 蛋白偶联的受体激酶的表达丰富，使得α肾上腺素能受体下调或失敏，心衰患者的外周血白细胞上存在类似的变化。抑制G 蛋白偶联受体激酶可能是另一种抑制交感神经系统活性的途径。 

舒张性心衰的病理生理也是研究热点。舒张性心衰的患者血中反映胶原转换的物质，或基质金属蛋白酶的活性都是增强的，纤维化活跃，并且与舒张功能不全的程度相关。舒张性心衰通常收缩力-频率关系代偿，而松弛-频率关系受损。来自Olmsted 的资料表明：舒张性心衰的患者更多存在肾功能受损，动脉松弛的损伤与心室舒张期僵硬度增加有关。 

心衰的评估和监测——企待完善

脑钠素（ BNP以及NT-proBNP）的检测仍是关注热点之一。IMPROVE-CHF研究表明：NT-proBNP的检测提高诊断的准确性，减少急诊时间和60天内心衰的再次入院率，降低医疗费用。ADHERE 研究进一步证实BNP的预后价值，入院时BNP水平的增高伴随住院期间死亡率的增加。对非卧床的患者连续检测BNP和心肌肌钙蛋白也能提供预后信息。系列检测中如何评估BNP水平天-天的变异仍无一致观点，临床医生如何在日常实践中准确地利用这些生物标志物作为危险分层尚有争议。美国国家临床生化实验室医学委员会近期发布了一个实践指南，肯定了BNP诊断和预后价值。新的适应证还包括人群的筛选、与其他生物标志物联合检测的意义，以及BNP指导治疗。一些新的生物标志物处于早期探索中，包括：抑半胱氨酸蛋白酶蛋白C 、髓过氧化酶和生产分化因子15等。

ALPHA研究从3513例心衰患者中筛选出446例非缺血性心肌病，NYHA II~III级，LVEF小于40%，发现既往无恶性心律失常的患者有65%存在T 波电交替的异常，这部分患者与T 波电交替正常患者相比，心血管死亡或致死性心律失常的危险增加了4倍，T 波电交替阴性预测值为97.3%。

ABCD研究表明：缺血性心肌病的患者如果电生理检查阴性，或者微伏T波电交替阴性，未来2年内发生心律失常事件危险的阴性预测率达到95%。

心衰的远程监测仪：两个来自欧洲的研究显示，植入式胸内阻抗测定可以有效安全地远程监测心衰患者。植入式监测左房压或肺动脉压的装置有助于发现早期的血流动力学异常。

慢性心衰的治疗——尝试多元突破

尽管对慢性心衰的定义和分期有些争议，逆转心室重构作为治疗的替代终点却逐渐成为大多数专家的共识。今年发表的A-HeFT 研究表明：固定剂量的硝酸异山梨醇和肼屈嗪的组合可以进一步逆转黑人慢性心衰患者的心室重构。有证据表明，醛固酮受体拮抗剂螺内酯与β 受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂坎地沙坦的联用有可能使心衰患者的结构和功能进一步获益。现有的循证医学仅证实醛固酮受体拮抗剂能够使严重心衰及心肌梗死后心衰患者获益，在轻中度慢性心衰与舒张性心衰患者中，醛固酮受体拮抗剂的应用还需要更多的证据。

FUSION II研究入选了920例慢性失代偿性心衰患者，院外随机双盲应用每周1~2次重组BNP的序贯疗法或安慰剂共12周，随访观察24周，结果显示：死亡率或住院率（因心衰或肾功能住院）在两组间无显著性差异，使用该药并不伴有血肌酐的升高，治疗组肌酐升高0.5 mg/dl的发生率甚至低于安慰剂组。提示重组BNP的序贯疗法不适合慢性心衰的患者，目前仅用于急性失代偿性心衰。FUSIONⅡ研究虽然是个中性结果，仍然有积极的意义，证实了BNP的安全性。

心脏再同步化治疗——规范选择

如何更好地确定哪些患者能够从心脏再同步化治疗中获益是目前研究的趋势。心房颤动（以下简称房颤）仍是关注热点，虽没有直接的证据显示心脏同步化治疗能够减少房颤的发生，但是有可能延缓房颤的发生。部分学者观察到：存在房颤不影响心脏再同步化治疗的疗效。心脏同步化治疗的同时对存在房颤的患者行肺静脉消融可以使某些患者获益。

如何预测心脏再同步化治疗的疗效是一个重大的挑战。心肌存在瘢痕组织、缺乏收缩储备是决定心脏再同步化治疗反应的重要因素。超声心动图检测的不同步越来越多见，多普勒超声心动图检测二尖瓣口流速，组织多普勒超声影像检测心肌机械不同步的研究逐渐增多，由于采用的技术方法不一，目前尚无公认的指标，有待以后的前瞻性研究使这些技术指标规范化。

细胞和基因治疗——未来的希望

这一年陆续有报道关于同种异体的间质干细胞和自体的骨骼肌成肌细胞治疗缺血性心脏病或心肌梗死后心衰的研究。BOOST 是一项多中心研究，入选了200例心衰的患者，初步结果表明：干细胞的旁分泌作用有治疗价值。基因治疗方面有两个研究引人注目——腺病毒携带的钙结合蛋白、心肌肌浆网钙三磷酸腺苷酶的基因释放系统，目前正在进行人体的可行性研究。

急性心衰——新研究层出不穷

2007年心衰领域药物治疗方面公布的最大临床试验是EVEREST研究。

EVEREST研究是一项随机双盲安慰剂对照的临床试验，在4133例急性失代偿性心衰患者中随机观察口服血管加压素受体拮抗剂tolvaptan的短期临床疗效和长期治疗对死亡率的影响，结果表明：短期应用tolvaptan，容量负荷加重的心衰患者气促和水肿明显减轻，临床状况明显好转。长期治疗未见死亡率降低，心血管死亡及住院的复合终点无显著性差异。EVEREST研究虽然呈中性结果，但是对于某些特定的急性心衰患者仍然带来福音。

亚组分析显示：在既往有心衰史的亚组中，与多巴酚丁胺比较，左西孟旦明显降低急性心衰5天内死亡率。

2006年关于无创性通气装置的荟萃分析表明：面罩持续气道正压呼吸或无创正压通气能够降低急性心衰低氧血症患者的死亡率。新近公布的3CPO 研究，入选1156例急性心源性肺水肿的患者，结果发现非侵入性通气装置主要改善临床症状而对预后并无明显的影响。另外，超滤疗法有助于排除顽固性心衰患者的水潴留。

舒张性心衰——诊断标准尚需规范

舒张性心衰的诊断标准目前仍靠临床综合判断，今年欧洲心脏病学学会超声分会推出的诊断标准值得我国学者借鉴，3条标准包括：

1. 存在心衰的症状和体征；

2. 左室射血正常或轻度异常，左室射血分数（LVEF）>50%和左室舒张末期容积指数（LVEDVI）<97ml/m2; 

3. 左室舒张功能不全的征象：①有创性血流动力学检测显示：平均肺毛细血管嵌压（mPCW）>12 mmHg；或左室舒张末压（LVEDP）>16 mmHg， 或左室松弛时间常数τ＞48 ms， 或左室腔僵硬度常数 b＞0.27；②组织多普勒超声心动图显示：二尖瓣早期流速/左室心肌早期延长速度（E/E’）>15; 如果15 >E/E’> 8， 需要具备如下条件：超声血流多普勒异常的指标（下列指标中至少有一项异常），例如： E/A （二尖瓣早期流速/二尖瓣晚期流速）50岁以上小于0.5；或减速时间（DT）50岁以上大于280 ms;  或心房收缩肺静脉逆流的时间减去二尖瓣心房波时间（Ard-Ad）大于30 ms；或心房容积指数 40 ml/ m2; 或左室肌重指数男性大于149 g/m2， 女性大于 122 g/m2; 心房颤动；如果15 >E/E’> 8， B 型利钠肽（BNP） 水平大于200 pg/ml 或N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）大于220 pg/ml， 诊断也可成立；③心衰的生物标志物升高，BNP 水平大于200 pg/ml 或NT-proBNP大于220 pg/ml， 加上E/E’>8；或超声血流多普<