虽然早期再灌注治疗极大地提高了急性心梗病人生存率，但再灌注本身对心肌和微循环血流的损伤限制了其治疗效果，导致相当比例病人预后不佳。在再灌注早期给予药物干预，减轻缺血再灌注损伤，是进一步提高心梗治疗效果的必由之路。
数十年来，许多药物在实验室进行了相关研究，其中部分显示有效的药物在临床进行了试验，主要有以下几种：


一、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
ADMIRAL研究显示，在直接PCI术前使用阿西单抗可以使30天和60天心脏事件减少超过50％。对ISAR-2、ADMIRAL、ACE荟萃分析显示，对于接受直接PCI的高危病人，早期阿西单抗显著降低死亡率和再梗死。另一项荟萃分析显示，对接受PCI术的病人阿西单抗显著降低30天和6～12月死亡率，但对溶栓病人无效，且增加大出血事件。综合分析提示，早期给药、接受直接PCI、高危病人是此类药物发挥保护作用的关键，临床应用还需考虑大出血并发症的风险。一些小型研究提示冠脉内给药可能更有效，但目前证据尚不充分。

二、β受体阻滞剂
尽管溶栓前时代的小型研究显示早期BB显著改善临床预后，但再灌注时代的研究结果则不肯定。综合分析大型临床研究结果，认为BB可以减少室性心律失常、再梗死，但是对于AMI早期血流动力学不稳或有严重心衰表现的病人则增加心源性休克的风险，因此不推荐常规早期静脉内BB，稳妥的做法是在血流动力学稳定以后开始给予长期口服。

三、腺苷
小型临床研究显示冠脉内给予不同剂量腺苷可以改善心外膜及心肌血流，保护左室功能，减少临床事件。静脉内腺苷的临床研究结果并不肯定，较大规模的随机临床对照研究，AMISTAD I、ATTACC、AMISTADII，提示较大剂量腺苷（70ug/kg/min）对于部分AMI病人（前壁心梗、再灌注及时、心功能受损）可能减小梗死范围，降低死亡率。

四、非二氢吡啶类钙拮抗剂
主要包括维拉帕米，地尔硫卓。小型研究显示冠脉内给予维拉帕米可以改善心外膜和心肌，逆转无再流现象，但房室传导阻滞的发生率较高。VAMI研究显示对于前壁MI病人，溶栓前开始静脉内给予维拉帕米减轻左室重构，改善左室功能。数项小规模研究评价了早期静脉内地尔硫卓的效果，结果不一致，多数显示可以减少心肌酶释放，改善左室功能，但有导致心动过缓、低血压的风险。

五、尼可地尔
尽管许多小规模的临床研究一致地显示，早期尼可地尔可以改善心肌灌注、保护左室功能、减少心血管事件，但近期公布的多中心临床研究J-WIND-KATP未能证实其对再灌注损伤、心功能及临床预后的保护作用。

六、曲美他嗪
曲美他嗪辅助AMI再灌注治疗的小型临床研究结果不一致。大型随机对照临床研究EMIP-FR入选了19725例AMI病人，56％的病人接受溶栓治疗，44％未行再灌注治疗，结果显示早期静脉内曲美他嗪不能改善终点事件和35天死亡率，对于溶栓病人，曲美他嗪反而有增加35天死亡的趋势。

七、胰岛素和GIK
对溶栓前时代小型临床研究的荟萃分析提示GIK，尤其是大剂量GIK可以降低住院期间死亡率，但是对于再灌注治疗的病人，两项大规模临床研究，OASIS-6 GIK和CREATE-ECLA，显示高剂量GIK治疗显著增加3天死亡率，GIK导致血糖、血钾、容量负荷增加，是造成死亡率增加的原因。DIGAMI研究显示强化胰岛素治疗可以降低高血糖病人1年死亡率，但对近期预后无影响。

八、ANP
小型临床研究一致地显示，ANP用于接受直接PCI的AMI病人可以拮抗RAS系统，减少心律失常，保护左室功能。近期公布的多中心临床研究J-WIND-ANP研究显示，早期ANP静脉给药可以显著降低CK释放、保护左室功能，减少心脏性死亡和心衰，但对总死亡率和总心血管事件无影响。该研究还显示ANP具有引起严重低血压的危险。


此外，抗氧化药物，vitamin C和vitamin E、别嘌醇、N－乙酰半胱氨酸等在小型研究中可以减少心肌酶释放，保护左室功能，但缺乏大规模临床研究的支持。钠钾泵抑制剂、镁、改善血流动力学药物RheothRx临床研究结果不肯定，而抗炎症药物，包括CD11/CD18单克隆抗体、抗C5补体成分的单克隆抗体pexelizumab、人工合成的四肽ITF-1697等，几乎所有的临床研究均否定了其对再灌注后心肌的保护作用。总之，目前尚无任何一种药物获得了充分的循证医学证据。
（魏盟）