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慢性心力衰竭诊治的巨变

吴学思首都医科大学附属北京安贞医院

作者: 吴学思日期:2009/3/3 9:37:00

    心力衰竭已成为国际上主要的公共卫生问题。半个世纪以来，对心力衰竭的发生、发展及预后因素的认识发生了根本改变：其基础病因从高血压、瓣膜病为主转为以缺血性心肌病为主；对病理机制的认识从心脏的前后负荷加重致心脏过劳转为认识到心脏的重塑、神经内分泌（交感神经和RAAS）的过度激活是明显加重心肌损伤、心室重塑、促进心力衰竭进程的启动因素，其激活程度也是影响预后和死亡的主要因素。而全面阻断这种神经内分泌的改变是阻断恶性循环的关键。ACC与AHA于1995年首次公布了心力衰竭的诊断与治疗指南，并开展了大量有关药物与非药物治疗的研究。随着循证医学证据的不断增加，欧美及我国有关心力衰竭的诊疗指南和建议不断出现与更新，指南对治疗模式的转变又起了里程碑的促进作用。

心力衰竭补充分级强调以预防为主阻断心力衰竭

    根据心力衰竭发生发展的过程，美国和我国的指南对慢性心力衰竭（CHF）提出了新的“阶段分级”，将从只有心力衰竭危险因素到终末期心力衰竭的全过程分为A、B、C、D共4个阶段。从而提供了从“防”到“治”的全面概念。该分级方法包括了发展为心力衰竭的危险因素和心脏结构变化，在左室功能不全和症状出现以前便采取治疗措施可降低心力衰竭的致残率和致死率。传统的心力衰竭诊断标准只包括了后两个阶段。
    阶段A为有发展为心力衰竭可能的高度危险，但没有心脏结构性病变的患者；阶段B为有心脏结构性病变，但从来没有出现过心力衰竭症状的患者；阶段C为过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的患者；阶段D为终末期患者，需要特殊治疗。传统的心力衰竭诊断标准只包括了后两个阶段。该分级方法包括了发展为心力衰竭的危险因素和心脏结构变化，在左室功能不全和症状出现以前便采取治疗措施可降低心力衰竭的致残率和致死率。
    心力衰竭本身并无早期信号，惟一能做到的是认真做好各种心脏病的预防，减慢从高危因素到发展为心脏病的进程，并将其严重程度尽量最小化。也正是基于这点，近年来对正常射血分数心力衰竭的诊治更加重视，尽管其诊断标准尚欠明确，但一致认为应重视改善冠心病的心肌缺血、控制血压、预防心房颤动的发生发展及控制心房颤动心室率等等。

明确及重视CHF的诊断——从症状到影像

心力衰竭是各种心脏病的终末阶段。其早期诊断及明确诊断对治疗和预后至关重要。诊断方法的进展为心力衰竭的早期和正确诊断提供了有利条件。但临床医生的正确选择和评价是更为重要的环节。

    影像学的发展提供了更多诊断心力衰竭的有效方法。最有用的单个诊断手段是二维超声心动图检查加上多普勒血流检查。左室容量或左室内径大小及LVEF仍是目前最明确的标准。左室内径增大、LVEF≤40%应明确左心衰竭诊断。对于LVEF代偿的心力衰竭患者，应用脉冲多普勒测定跨二尖瓣血流速度和肺静脉血流速度，以及用组织多普勒测定二尖瓣环运动速度等可有助于判断舒张功能异常。核素血池扫描可高度准确地测量左室功能和右室射血分数，磁共振成像有助于评估心腔大小、心室质量，发现右室发育不良，成为CHF诊断的重要补充。

    血清BNP、NT-proBNP的测定为心力衰竭的及时诊断、预后判断、治疗评估提供了较好的一项参考指标。尤其在急诊室中应用于呼吸困难病因的鉴别（心源性或非心源性）有较重要意义。

治疗模式的转变——药理学到生物学治疗

    近20余年来，心肌重塑在心力衰竭发生发展中的作用得到高度重视，心力衰竭的药物治疗策略发生了根本转变，从过去增加心肌收缩力为主的治疗模式，转变为目前以改善神经激素异常和阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式，即从短期血液动力学或药理学措施转为长期的修复性策略。慢性心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状和提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓其发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。治疗药物已从过去的强心、利尿和扩血管转变为以利尿剂、肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）阻断剂和β受体阻滞剂为主，辅以洋地黄制剂的综合治疗。

肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻断剂

    ACEI：ACEI是第一类被证实能降低心力衰竭患者死亡率的药物，也是循证医学证据积累最多的药物，1987年发表的CONSENSUS和SOLVD是ACEI两个里程碑式试验，令人信服地证明ACEI能显著降低各级CHF的发病率和死亡率，从而开创了ACEI治疗CHF的新纪元。迄今为止已有数十个ACEI治疗心力衰竭的临床试验（包括心肌梗死后患者）。在利尿剂基础上加用ACEI，联用或不用地高辛结果都能改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭都有效，并降低死亡率25%~26%，奠定了ACEI作为心力衰竭治疗首选药物的地位。ACEI不仅能缓解心力衰竭症状，而且能改善心室重塑和生存率。全部收缩性心力衰竭患者，除非有禁忌证或不能耐受，都必须应用ACEI。

ARB：近年来随着ARB临床观察资料（ELITEII、OPTIMAAL和VALIANT）的积累，尤其是晚近CHARM等试验的结果，提高了ARB类药物在心力衰竭治疗中的地位。研究显示，ARB所产生的血液动力学及其抑制RAS的疗效与ACEI相似，对因咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI的患者，可作为替代药物使用。

醛固酮受体拮抗剂：研究证实，在长期ACEI治疗后醛固酮水平升高，对心力衰竭产生多种不利影响，并且其不良影响独立于血管紧张素II。RALES和新近的EPHESUS研究证实醛固酮拮抗剂有效降低心力衰竭患者的死亡率，并且新药依普利酮较少发生男子乳房发育或抗雄性激素效应。有中重度心力衰竭症状以及近期失代偿的患者可以加用小剂量的醛固酮受体拮抗剂。应用时需密切监测血钾和肾功能。

β受体阻滞剂

正是基于对心力衰竭发生机制的新的认识，β受体阻滞剂才从过去慢性心力衰竭治疗的禁忌药物转变为现在慢性心力衰竭治疗的基本药物。MERIT-HF、CIBIS II和COPERNICUS三大里程碑研究（共近万例CHF患者）改写了β受体阻滞剂在CHF中的应用历史，奠定其心力衰竭治疗中的基础地位。β受体阻滞剂长期治疗不仅能改善临床情况、左室功能、心室重塑，在标准治疗基础上提高生存率34%~35%，而且是惟一有效降低猝死率（41%~45%）的药物。所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能II、III级患者，LVEF<40%，病情稳定者，均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受；并且因人而异地应用至靶剂量或最大耐受剂量。

    COLA和SENIORS研究（入选>70岁的充血性心力衰竭患者）证实了β受体阻滞剂同样有效降低老年心力衰竭患者的死亡率；老年人一般也能较好耐受标准CHF治疗方案。

利尿剂

    利尿剂在心力衰竭治疗中起着首要的基础和关键作用，利尿剂控制缓解心力衰竭症状立竿见影，是其他任何有效“生物学治疗”的基础。但在CHF中还必须合用下述的抑制交感和RAAS的药物，因为利尿剂只能控制症状和液体潴留，而并不能改善心脏重塑和生存率。

洋地黄甙

    DIG研究证实了地高辛治疗心力衰竭对死亡率的影响呈中性，即它是正性肌力药中惟一的、长期治疗不增加死亡率的药物。其主要益处是改善临床症状，提高生活质量，从而减少慢性心力衰竭的住院率。地高辛更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。

其他正在评价的药物

    奈西立肽是基因工程利尿肽，具有利尿、排钠、扩张血管的作用，美国FDA已经批准用于治疗急性心力衰竭，但其对心力衰竭长期预后的作用尚未明确。目前尚不推荐门诊患者间断性或持续应用奈西立肽。

早期研究显示血管加压素受体拮抗剂能产生有益的血液动力学改变，增加尿量、减轻水肿，改善低钠血症，但是这些临床效应的持续时间和意义还不清楚。

非药物疗法的进展

心脏再同步化治疗（CRT）

CRT可改善接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者（QRS间期延长）的症状、运动能力、生活质量、LVEF及生存，并减少住院率。凡是符合以下条件的CHF患者，除非有禁忌证，均应该接受CRT：LVEF≤35%，窦性节律，左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55 mm，尽管使用了优化药物治疗，NYHA心功能仍为III级或IV级，心脏不同步（目前标准为QRS波群＞120 ms）。

埋藏式心律转复除颤器（ICD）

猝死是慢性心力衰竭患者死亡的重要原因。曾有过室性快速心律失常或有过不明原因晕厥的低EFCHF患者应植入ICD作为二级预防，延长生存。最近的研究表明ICD在从未发生过症状性心律失常的患者中也有预防猝死的作用，对于标准药物治疗后EF仍低于30%、轻至中度心力衰竭症状、预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者可考虑植入ICD。

经过近几十年尤其是近20年来的深入研究，心力衰竭的诊断和处<

版面编辑：张家程