慢性肾脏疾病(Chronic Kidney Disease， CKD)已经成为一个全世界范围内的公共健康问题，由于其患病率高、死亡率高和医疗费用昂贵，CKD的防治性措施越来越受到重视。在过去的70年中，低蛋白饮食一直被认为可延缓CKD进展，减轻尿毒症症状和推迟透析时间，而受到广泛倡导。近些年来，随着低蛋白饮食治疗CKD的研究越来越深入，人们对低蛋白饮食治疗的有效性及相关问题也有了新的认识和反思。 

    一、低蛋白饮食与肾功能 

    低蛋白饮食延缓肾功能进展的作用仍存在争议。早期的荟萃分析显示，限制蛋白饮食延缓肾小球滤过率（GFR）下降，仅仅为0.53 ml/min/yr。目前关于低蛋白饮食最大的、随访时间最长的研究，肾脏病患者饮食调节研究（MDRD，1989~1993年）随访2~3年发现，正常蛋白饮食（1.3 g/kg/d）组与低蛋白饮食（0.58 g/kg/d）组对于GFR 25~55 ml/min的患者，总的平均GFR下降率没有区别。仅在二次分析中显示低蛋白饮食能延缓部分患者GFR下降速度，减少尿蛋白分泌。极低蛋白饮食（0.28 g/kg/d）组和低蛋白饮食（0.58 g/kg/d）组对于GFR 13~24 ml/min的患者，均能延缓CKD进展，推迟肾功能衰竭的起始时间，但两组之间没有区别。二次分析显示平均蛋白摄入量每减少0.2 g/kg/d，GFR下降延缓1.15 ml/min/yr。MDRD长期（至2000年）随访研究显示低蛋白饮食延缓肾脏进展和降低全因死亡率的作用不明确，而极低蛋白饮食不仅不能延缓肾功能衰竭的进展，还增加患者死亡率。该结果提示将来的研究可能需要的干预时间和随访时间更长，而蛋白摄入量也并不是越低越好。 

    近年来，更多的报道倾向于低蛋白饮食治疗。日本的研究发现对低蛋白饮食（0.69 g/kg/d）依从性好的慢性肾功能衰竭（CRF）患者，肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高程度有所减低，GFR、1/Cr下降幅度更少。意大利、台湾的研究中也得到类似结论。
 
    以上研究之所以得出不一致的结论，究其原因可能为各研究设定的低蛋白摄入量目标不同，干预对象肾功能范围、原发病（如原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、多囊肾等）不同，干预时间和随访时间不同，及采取不同的试验设计（如前瞻性随机对照研究、回顾性研究等）和统计学分析方法等影响了试验结果。此外，很重要的一点是，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类药物在CKD患者的广泛使用，也使得是否单纯是由低蛋白饮食使肾功能获益而备受争议。因此，低蛋白饮食是否能够延缓CKD肾功能的进展，需要进一步研究和设计更好的试验来证实。
 
    二、CKD患者合适的蛋白摄入量

尽管有大量的CKD饮食治疗的研究，但CKD患者合适的蛋白摄入量尚未能达成一致，即既能延缓肾功能衰竭及减少尿毒症症状，又能尽量避免营养不良，保证患者合理的依从性的蛋白摄入量。由于饮食习惯和个体差异，饮食蛋白摄入量范围可以很广。而且，各种干预性研究设计的蛋白摄入量存在相当大的重叠性，低蛋白饮食组蛋白摄入量可为0.28~0.8 g/kg/d，对照组蛋白摄入量可为 0.58~1.3 g/kg/d，这给循证医学分析带来了很多困难。各种科学协会和团体制定的指南和共识关于蛋白摄入量众说纷纭。肾脏病临床实践指南（kidney disease outcome quality initiative， K/DOQI）推荐对于GFR<25 ml/min患者予0.6 g/kg/d 的蛋白，不能接受这种饮食或此饮食不能达到足够的能量摄入者，可给予0.75 g/kg/d的蛋白 。其他的指南建议蛋白摄入量不低于0.75 g/kg/d，不超过0.8~1.0 g/kg/d，<0.55 g/kg/d的蛋白摄入量由于增加了蛋白营养不良的风险，是不建议的。但是，这些指南的建议大部分基于专家意见。Lim等认为达到0.6 g/kg/d的蛋白摄入量需要有经验的营养师密切的随访和指导，家庭成员的配合，患者本人勤勉的努力和良好的依从性。否则0.6 g/ kg/d将可能导致营养不良，因此作者推荐透析前患者蛋白摄入量为0.6 g/kg/d。 

    Ideura将CRF患者按给予的蛋白量随机分成0.3 g/kg/d到0.8 g/kg/d以上共6组，发现蛋白摄入量≥0.6 g/kg/d的3组肾功能进展较快，均在2年内开始透析，肾脏的长期存活率没有差别，而≤0.5 g的3组肾功能进展慢，肾脏存活时间明显延长。随访期内6组营养指标均保持稳定，没有营养不良的发生。作者得出结论，>0.5 g/kg/d的蛋白摄入量对于延缓肾功能进展没有作用，≤0.5 g/kg/d是有效且安全的，这正好与各指南和专家意见是相反。究竟CKD患者合适的蛋白摄入量是多少，有待更多的研究来确定。 

    三、低蛋白饮食与营养不良 

    营养不良在CKD患者中很常见。最近专家组对于慢性肾病和终末期肾病（ESRD）患者体内蛋白量减少和燃料储存的状况提出了“蛋白－能量消耗（protein-energy wasting， PEW）”术语，其特征为低血清白蛋白、前白蛋白、胆固醇血症，体重下降（低体重或体重、脂肪含量减少伴有蛋白－能量摄入减少）和肌肉减少（肌肉消耗或少肌症和上臂肌围减少）。PEW影响进展期肾病患者，发生蛋白－能量营养不良，增加透析前CKD患者总的死亡率和心血管死亡率。 

    CKD患者发生营养不良的原因复杂。研究显示，随着肾功能的进展，CKD患者蛋白摄入量发生自发性的减少。肌酐清除率（Ccr）25~50 ml/min的患者蛋白摄入量为0.85 ±0.23 g/kg/d， Ccr 10~25 ml/min的患者蛋白摄入量为 0.70±0.17 g/kg/d，Ccr<10 ml/min患者蛋白摄入量为 0.54±0.16 g/kg/d。平均Ccr每下降10 ml/min，蛋白摄入量下降0.064±0.007 g/kg/d，转铁蛋白下降16.7±4.1 mg/dl， 体重下降 0.38±0.13%。CKD患者体内存在不同程度代谢紊乱和各种并发症，激素和瘦素等分泌异常，尿毒症毒素、中分子物质蓄积和前炎症因子激活等一些原因可能共同参与了CKD和ESRD患者PEW的发生，并成为营养不良的主要原因。 

    低蛋白饮食能纠正代谢紊乱，减轻尿毒症症状，维持甚至改善营养状况。研究显示设计良好的低蛋白饮食方案即使对于进展期的CKD患者也能维持体重，改善血清白蛋白水平，减少住院日，提高患者的生活质量，不影响开始透析后的长期生存率和死亡率。因此，制定合理的蛋白摄入量，密切监测营养指标，有助于防止CKD饮食治疗营养不良的发生。
 
    四、低蛋白饮食与依从性 

    营养治疗的另一个问题是CKD患者依从性。很多学者认为，CKD患者依从性差，因此强烈建议需要有经验的营养师来参与实施和监测低蛋白饮食。此外， 患者还需要常规监测依从性（24小时尿中尿素的分泌）和营养参数（如人体学测量，血清白蛋白、转铁蛋白、胆固醇等生化指标等）。尽管如此，事实上设定低蛋白饮食的目标值常常难以达到。比如在MDRD研究中，推荐蛋白摄入分别为0.58 g/kg/d、0.28 g/kg/d，而实际蛋白摄入为 0.73 g/kg/d 和0.66 g/kg/d。意大利的研究发现，CKD患者0.55 g/kg/d组实际摄入量为0.72 g/kg/d，依从性为27%，0.8 g/kg/d组实际摄入量为0.92 g/kg/d，依从性为53%。但法国报道CKD患者对于低蛋白饮食依从性很好。依从性的好坏与性别、制定的蛋白摄入量有关，此外各个地区、各个种族，不同的饮食习惯和体格差异，不同的文化水平，不同的受宣教程度和主动理解能力可能都影响了患者依从性的好坏。
 
    总之，CKD低蛋白饮食治疗在有效性、目标值、风险及依从性等方面仍存在很多问题有待进一步研究解决。在临床实践中，由肾病医师及有经验的营养师和共同设计和实施一份对大多数患者可以接受，并确实可从中受益的饮食方案尤为重要。 （参考文献备索）