坚持以他汀为基础的积极降胆固醇治疗 

    人类社会的良好运行和发展，离不开规范二字。而指南就像是疾病防治中的规范，是在对关键问题进行严格审核，搜索循证资料，经过反复论证后得出的。它直接面向从心血管专家到社区卫生员的各级医疗卫生人员，同时也直接面向患者，力求以最简明扼要的语言清晰地传递最关键的信息。随着临床资料的不断累积和更新，指南也需要与时俱进，据美国Smith教授介绍，美国国家心肺和血液研究所（NHLBI）正在组织讨论3项重要指南——《美国胆固醇教育计划成人治疗组报告4》(ATP Ⅳ)、《高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会第8次报告》（JNC 8）和《鉴别、评估和治疗成人超重及肥胖临床指南Ⅱ》（ObesityⅡ)，以更好地防治血脂异常、高血压和肥胖。 

    虽然各国家和地区的疾病流行和人群特征存在差异，但疾病防治的本质是相同的，这恰好为美国、加拿大、日本、南美洲、欧洲等国家和地区的最新血脂防治指南都强调严格控制LDL-C做了注脚。以Genest教授介绍的加拿大2009年《血脂异常治疗暨心血管疾病预防指南》为例，有动脉粥样硬化、糖尿病或10年心血管死亡风险或非致死性心肌梗死FRS（或RRS）>20%的个体为心血管疾病（CVD）高危人群。血脂控制的主要目标是将LDL-C降低至< 2.0 mmol/L或较基线水平降低50%。不仅如此，随着对胆固醇特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)的认识不断加深，作为首要降脂靶点，将LDL-C目标值不断降至更低，已被临床试验反复证明为防治冠心病（CHD）的有效措施。介绍南美地区指南的Santos教授谈到，如有早发动脉粥样硬化事件家族史或合并代谢综合征时，患者心血管危险级别有所增加，相应地，LDL-C的目标值也要求降得更低。另外，Wood教授在介绍欧洲指南时强调将心血管疾病当做一个整体来对待，而在专业指南和日常临床实践中仍然存在巨大的断层，EUROASPIRE Ⅲ调查显示许多CHD患者都没有达到预防CVD所要求的生活方式改善、危险因子控制和治疗标准（如LDL-C水平）。在不同国家和地区，危险因子的流行情况和心血管保护药物的使用情况也存在很大差异。Kastelein教授指出：“约50%患者的胆固醇都没有达到预期的目标，CHD患者需要更有效的管理。” 

    他汀的历史功绩令人瞩目 

    来自日本、挪威、英国等国家的Endo、Mabuchi、Pedersen、Shepherd等顶级专家通过回顾他汀的历史，对他汀的发现、发展及临床应用研究作了详尽、生动的展示。 

    治疗高胆固醇血症的“青霉素” 

    ◆ 他汀之父—Endo教授：他汀诞生  

    1971年，在弗莱明发现青霉素的启发下，Endo教授和Kuroda教授开始从真菌中寻找可以抑制胆固醇合成的物质。在两年的时间里，他们检测了6000种不同的真菌，最后于1973年成功分离出一种活性物质，今天我们知道这就是康白丁（compactin），为羟甲基戊二酰辅酶A（HMG CoA）还原酶(细胞内胆固醇合成限速酶)强抑制剂，也就是世界上第一种他汀。随即Endo教授等在动物实验及人体中证实了compactin 的降胆固醇作用。 

    ◆ 他汀之伯乐——Mabuchi教授：他汀崭露头角 

    1980年，Mabuchi教授用康白丁治疗了7名杂合子型家族性高胆固醇血症患者，观察到血浆胆固醇显著下降（-22%），并且是LDL-C的明显下降（-29%）。这一结果不仅发表在著名专业期刊《新英格兰医学杂志》上，而且登上了纽约《时代周刊》，康白丁也被誉为“治疗高胆固醇血症的‘青霉素’”。随后，《新英格兰医学杂志》、《Science》杂志等又相继发表了Mabuchi教授及其他学者的研究成果。十余年后，他汀的大型临床试验，如4S、WOSCOPS、CARE、CAPS等纷纷传来捷报，他汀类药物真正走上了治疗血脂异常的舞台。鉴于Endo教授和Mabuchi教授的卓著贡献，他们获得了本次大会的科学成就奖。 

    治疗血脂异常的中流砥柱 

    ◆ 二级预防的基石——降低心血管疾病再发风险 

    挪威Pedersen教授肯定了他汀在CHD二级预防中的地位。十多年来，他汀一直是心血管疾病患者预防新发动脉粥样硬化事件的基石。一些随访时间长达7年甚至更长的大规模临床试验，为他汀疗法的治疗获益提供了强有力的证据。Meta分析显示，应用他汀进行CHD二级预防同时具有早期疗效和长期益处。其疗效与致动脉粥样硬化的脂质和脂蛋白的减少程度成比例。各种形式的动脉粥样硬化疾病，如卒中和外周动脉疾病等的发病都有所减少。 

    ◆ 一级预防的生力军——他汀延缓心血管疾病的发展 

    WOSCOPS研究、JUPITER研究、AFCAPS研究、MEGA研究等一系列试验显示他汀能延缓心血管疾病的进展，巩固了人们对他汀一级预防作用的认识。Shepherd教授指出，基线高风险并不是他汀发挥心血管疾病一级预防作用的必要条件，无论用药前血管病变的原因或程度如何，不管受试者年若几何，他汀都能相应地降低发生CVD的风险。在临床和公共卫生领域，都有足够的理由显示应使用他汀来预防新发心血管疾病。 

    划时代意义的阿托伐他汀 

    在现有的6种他汀类药物中，阿托伐他汀具有最翔实和牢固的循证医学证据基础，迄今已完成临床终点研究13项。这些研究的特点可总结为“三广”： 

    “病种广”——从横断面看，病种涵盖了多种心血管疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病、卒中、急性冠脉综合征等。“受众广”——从纵断面看，纵深覆盖了疾病程度处于中危到极高危的各级患者，涉及了疾病的一级预防和二级预防。“剂量广”——阿托伐他汀的临床试验所用剂量从10 mg到80 mg，在充分显示其疗效的同时，体现出良好的安全性。 

    鉴于阿托伐他汀临床研究设计科学严谨、受试群体庞大且具有代表性，在安慰剂对照和阳性药物对照试验中均表现出明显优势，阿托伐他汀的研究结果给临床实践带来了深远的影响。其中，ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVE-IT以及SPARCL试验这 6项研究推动了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA相关指南的修订。“划时代意义”绝非溢美之词。 

    ◆ ASCOT-LLA研究——阿托伐他汀用于CHD一级预防的优势凸显 

    作为欧洲规模最大的多中心、随机、双盲试验——ASCOT研究的分支之一，ASCOT-LLA研究探讨了阿托伐他汀在CHD一级预防中的作用，也是一项因优势极其明显而提前终止的试验。平均随访3.3年时，10 mg/d阿托伐他汀治疗组的主要终点事件(非致死性心肌梗死和致死性CHD)发生率为1.9%，安慰剂组为3.0%，显著降低36%（P=0.0005），卒中发生率显著下降27%（P=0.0236）。这一作用与基线总胆固醇水平无关，提示在合并危险因素的血脂水平正常或轻微升高的患者中，尽早开始他汀治疗的可行性。尤其需要指出的是，和既往的流行病学及荟萃分析的预期结果不同，阿托伐他汀的治疗效果在用药30天后就开始表现出来，并且持续至研究结束。 

    ◆ CARDS研究——他汀用于糖尿病患者心血管疾病一级预防的开山之作 

    2型糖尿病患者发生CHD和卒中的风险升高2~4倍，强调了心血管事件一级预防的重要性。CARDS研究是一项前瞻性、随机、安慰剂对照试验，以2838例至少合并1项危险因素的2型糖尿病患者为对象，研究10 mg/d阿托伐他汀对这类人群冠脉事件的一级预防作用。由于阿托伐他汀治疗组所表现出来的巨大优势，该研究比预期时间提前两年终止。阿托伐他汀的治疗效果在1年内即开始显现，在用药中位时间3.9年后，主要心血管事件的相对危险下降37%（P= 0.001）；急性冠脉事件降低36%，冠状动脉重建术减少31%，卒中减少48%。在CARDS研究之前，人们对于他汀治疗是否能使糖尿病患者获益充满了怀疑，随着这项开拓性研究结果的公布，所有的质疑都烟消云散。这也有力地推动了ADA指南的更新。2007年ADA指南明确指出：对糖尿病患者，应将LDL-C控制为<100 mg/dl；而对于年龄>40岁者， 无论其基线LDL-C水平，均应使用他汀类药物使LDL-C降低30%~40%。在阿托伐他汀为2型糖尿病患者提供前所未有的心血管保护的客观事实面前，临床对这一人群的关注从是否需要用他汀治疗转变为患病风险是否足够低而使某名患者可不服用他汀。
 
    ◆ TNT研究——肯定了稳定性CHD患者的强化降脂治疗  

    TNT研究是一项随机、双盲平行对照研究，共纳入10 001例确诊为稳定性CHD的患者，随访中位时间4.9年。随机给予阿托伐他汀10 mg/d或80 mg/d，主要终点为主要血管事件（冠心病死亡，非致死性、非手术相关性心肌梗死，心脏骤停复苏以及致死或非致死性脑卒中）。结果表明，与10 mg组相比，80 mg阿托伐他汀治疗能进一步降低稳定性CHD患者主要心血管事件的发生率，分别为2.2%和22%，风险比为0.78（95%CI:  0.69~0.89; P<