辽宁省人民医院心内科 李占全 刘莉

    急性心肌梗死是导致冠心病患者死亡的最常见原因，缩短心肌再灌注时间对于挽救濒死心肌、减少并发症、改善患者近期及远期预后有着重要意义。20多年来，药物溶栓、急诊经皮冠状动脉介入（PCI）等再灌注方法在急性心肌梗死救治中得到广泛应用并取得了良好疗效，已成为急性ST抬高心肌梗死（STEMI）的首选标准治疗。溶栓治疗的优势在于简便易行、可在发病后早期进行，利于院前和急诊室抢救；而与溶栓治疗相比，PCI有以下优势：①可快速恢复TIMI 3级血流，成功率达90%以上，远高于溶栓治疗（约50%～60%）；②治疗时间窗较宽且治疗时间的延迟对溶栓疗效影响较大，而对PCI疗效影响较小；③出血并发症的发生率低，尤其可明显降低脑出血发生率；④心脏破裂风险显著低；⑤对临床或实验室表现不典型或需要鉴别诊断者，PCI前的冠脉造影可明确诊断，避免不适当地应用溶栓剂。目前已有许多临床试验证实PCI的近期临床疗效显著优于溶栓。对于STEMI患者，选择溶栓还是PCI？以及PCI时机的把握已成为挽救生命、改善预后的关键，为此，近年来，美国、欧洲及中国均更新及发表了相关指南[1-4]，进一步指导临床实践。

一、直接PCI

    直接 PCI是降低STEMI死亡率最有效的方法，有条件的医院应大力提倡，越危重的患者获益越显著。无论选择溶栓或PCI，都应把缩短发病至再灌注的时间作为首要考虑因素。STEMI血运重建或再灌注的总体目标是将总缺血时间控制在120分钟内，最好是60分钟内。目前目前指南一致推荐，STEMI患者就诊于具备PCI条件的医院，直接PCI应作为首选策略(Ⅰ/A)，要求的入院到球囊扩张时间<90 分钟[5-9];STEMI患者就诊于无PCI条件的医院，且不能在90 min内行转运PCI，除非有禁忌证，否则应在就诊30 min内接受溶栓治疗(Ⅰ/B)。转运PCI是直接 PCI的一种，获益程度主要取决于D-to-B时间，转运时间＜90分钟仍能使多数患者受益，对于就诊医院无行直接PCI条件，尤其有溶栓禁忌症或无溶栓禁忌症却已发病＞3h、＜12h患者，应行转运PCI（Ⅰ/B）[8-11]。在无介入治疗条件的医院，对STEMI患者是行溶栓治疗还是转运至有条件的医院行PCI，应权衡利弊，转运PCI与就地溶栓治疗的时间差被称为“与PCI相关的延迟”，当这一时间差超过120分钟时，转运PCI将失去生存率改善优势。目前指南推荐的直接PCI指征还包括：1. 心源性休克，年龄＜75岁，AMI发病＜36h，休克＜18h（Ⅰ/B）[12]；2.年龄＞75岁心源性休克，MI发病＜36h，  休克＜18h ， 权衡利弊后可考虑PCI(Ⅱa\B)[13，14];3. 发病12～24小时，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常（Ⅱa/C）。

二、易化PCI

    易化PCI是指为提高STEMI患者冠脉开通率，在拟行直接PCI前给予溶栓药物和(或)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的治疗策略。易化PCI潜在风险和局限性主要表现为增加出血并发症和增加费用。两项研究(ASSENT-4和FINESSE研究)结果的公布使易化PCI策略受质疑。ASSENT-4研究旨在比较全量替奈普酶易化PCI与直接PCI在STEMI患者中的疗效，结果显示易化PCI组主要终点事件和住院期间卒中发生率显著增高，研究被迫提前终止。FINESSE研究显示，减量瑞替普酶联合阿昔单抗易化PCI组、阿昔单抗易化PCI组和直接PCI组的90天主要终点事件发生率无显著差异，而易化PCI组出血风险明显增加。
鉴于以上多项循证医学证据，目前STEMI指南亦只推荐，低出血风险的高危STEMI患者不能立即行PCI时，采用易化PCI策略(Ⅱb/C)。不推荐全剂量溶栓后PCI（Ⅲ/B）。正在进行的易化PCI相关研究包括：院前溶栓治疗，更优的抗凝及抗血小板治疗，更延迟情况下的PCI。

三、补救PCI

    补救PCI指对溶栓未成功者行PCI以开通梗死相关动脉。目前STEMI指南关于补救PCI推荐指征包括：1溶栓治疗45～60分钟后仍有持续心肌缺血症状或表现（Ⅰ/B）[2，15];2.年龄< 75 岁并适合血管重建的心源性休克患者，发病<36h， 休克<18h(Ⅰ/B）[15，16];3.发病<12h伴充血性心衰和(或)肺水肿(Ⅰ/B）[15，16];4.导致血液动力学障碍的室性心律失常(Ⅱa/C)；5 年龄≥75岁、已接受溶栓治疗且发生心源性休克的患者，发病<36h， 休克<18h，权衡利弊后可考虑补救PCI(Ⅱa/B)[13，14]。

四、延迟PCI

    AMI后延迟PCI 指AMI发病24h内溶栓成功或未接受再灌注治疗的患者。这类患者差别较大，有的IRA已开通，有的IRA仍处于闭塞状态，在后期进一步的干预方案上也有较大的差别，这类患者要有详细的临床评估，主要根据IRA是否开通和临床上是否有自发缺血、诱发缺血、再发MI、休克或血液动力学不稳定等表现。血管开通和有相应临床表现处理应积极，如果血管未开通和无相应临床表现处理应趋于保守。理论上，对错过早期再灌注时机的患者，如能在亚急性期开通梗死相关动脉(IRA)可能有助于恢复冬眠心肌，防止心室重构，进而改善临床预后。然而， 闭塞动脉试验（OAT）研究对传统的再通动脉假说提出了质疑，对临床工作共识也提出了挑战。 OAT及其子研究(TOSCA-2试验)[17，18]结果表明，对失去早期再灌注机会且病情稳定的亚急性期心肌梗死患者行延迟PCI，虽可长期保持较高的IRA开通率，但不改善心脏功能及临床预后。

     据现已有的初步循证医学证据，目前对早期溶栓成功或未行溶栓患者择期PCI的推荐指征主要为：1.病变适宜PCI且有再发MI的表现（Ⅰ/ C）；2. 病变适宜PCI且有自发或诱发缺血表现（Ⅰ/B）[19]；3.病变适宜PCI且有心源性休克或血液动力学不稳定（Ⅰ/ B ）；4. LVEF≤40%，心力衰竭，严重室性心律失常，常规行PCI（Ⅱa/ C）；5 对无自发或诱发缺血的IRA的严重狭窄于发病24h后权衡利弊后可考虑行PCI（Ⅱb/ B）；6 IRA完全闭塞，无症状的1～2支血管病变，无严重缺血表现，血液动力学和心电学稳定，不推荐发病24h 后常规行PCI（Ⅲ/A）[17，18，20]。

    近年来，ACS治疗领域的临床研究和循证证据越来越丰富，指南推陈出新，但是临床实践和指南间仍然存在差距。全球最大的ACS注册研究— GRACE研究显示：NSTEACS患者32.5%接受PCI治疗，STEMI患者介入治疗的比例为53.7%。其中低危患者PCI为40%，明显高于中危和高危患者（分别为35%，25%）。中国治疗现状与国外亦有很多相似之处，CPACS研究登记注册2004 ～ 2005年来自我国18个省 51 家医院2973例ACS患者，其中STEMI占43%; NSTEACS占57%。结果显示STEMI患者急性期再灌注治疗的比例较低，有导管室的医院36%患者接受了再灌注治疗（12小时内），无导管室的医院为31%；而直接PCI的比例仅分别为16.3%和6.6%。 由此可见，对于STEMI患者治疗，临床实践与指南间存在一定距离，所以搭建科学研究和临床实践之间的桥梁已成为当务之急，使科学指南真正成为医生指导临床实践的依据，更好地为患者服务。