高传玉  河南省人民医院

一、背景

    急性冠状动脉综合征（ACS）是目前最常见的一种心血管急症。不管是ST抬高型或非抬高型ACS都需要积极治疗。标准抗栓治疗方案包括阿司匹林、氯比格雷和肝素。对一些有胃炎、胃溃疡、胃部不适或急性发病的患者，医生常常同时给予质子泵抑制剂（PPI）。 2009年Lancet发表的PRINCIPLE-TIMI 44研究显示PPI与Clopidogrel 和 Prasugrel 合用能减少他们的抗血小板作用，有可能影响氯比格雷的抗血小板活性和增加心血管事件。

    Lancet杂志的作者， Dr Michelle O’Donoghue认为PRINCIPLE-TIMI 44研究只包括了201例患者，样本量很小，研究终点也只是观察了血小板聚集率。TRITON-TIMI 38 研究更接近临床实际情况，该研究包括了13 600例患者，研究终点为临床事件，而不是血小板聚集率。在TRITON-TIMI 38研究中，没有看到PPI与Clopidogrel或 Prasugrel联合应用会增加心血管事件的危险。但目前只有TRITON-TIMI 38一项研究是随机双盲研究。这与原来的研究结果不一致。

二、PRINCIPLE TIMI 44研究结果

    在PRINCIPLE TIMI 44研究中，201例PCI治疗患者随机分配Prasugrel 或Clopidogrel 600 mg 负荷量组，在两组中，PPI都轻度减少血小板聚集抑制率（表1）
表1 PRINCIPLE-TIMI 44研究: PPI使用与否对血小板聚集率抑制的影响
 

三、TRITON-TIMI 38研究具有重要意义

    TRITON-TIMI 38研究的发现具有重要意义。这至少引起了有关Clopidogrel和PPI相互作用的激烈争论。PPI对Clopidogrel血小板聚集抑制的影响不能被忽视。尽管只有中等影响，也可能引起严重的不良事件。这有两种可能：PPI可能的确会降低Clopidogrel的抗血小板作用；TRITON-TIMI 38研究的确没有发现PPI增加心血管事件，中等减少血小板聚集对于PPI和Clopidogrel 或 Prasugrel合用是安全的。

    临床医生对副作用非常重视，如果患者有高凝状态（糖尿病患者），选用与Clopidogrel 或 Prasugrel相互作用较少的PPI如非奥美拉唑（Omeprazole）药物，可能很有意义。以前的研究发现Clopidogrel 或 Prasugrel与PPI合用增加心血管事件，可能与患者有胃部疼痛，在服用PPI的同时，停用了几天Clopidogrel 或 Prasugrel有关，停药会增加心血管事件，而不是PPI本身。
PRINCIPLE 研究显示Clopidogrel 和Prasugrel与PPI合用血小板抑制轻度下降，这是第一次显示Prasugrel和Clopidogrel一样能轻微降低血小板抑制率；Prasugrel的血小板抑制比Clopidogrel强的多，Clopidogrel不增加心血管事件，Prasugrel 更不会增加心血管事件。

四、TRITON-TIMI 38研究的数据

    最近的 Lancet 杂志报道的TRITON-TIMI 38研究中，包括13 608例ACS患者， 随机使用Prasugrel 或Clopidogrel， 4529例（33%）在随机时使用PPI。服用PPI的患者多为老人、女性、白人和非ST段抬高的ACS。在随机分组时，有溃疡病史、血红蛋白低的患者也多服用PPI。多变量Cox模型分析显示：不管哪一种药物，PPI与一级终点事件发生率（死亡<