上海长征医院心内科   吴宗贵

　　AS与痰瘀互结理论
　　根据其中医症候特点动脉粥样硬化（AS）应该属于本虚标实之痰浊、血瘀的范畴。中医把痰分为有形之痰和无形之痰，有形之痰指咳嗽咳出来的痰。无形之痰就AS而言，是指那些在人体生命活动的代谢过程中，产生的应当排出体外而未排出，从而在体内堆积起来的代谢产物；或者虽为正常所需、但过量蓄积的物质。痰生成的内因是脏腑功能失调，而过食高粱厚味是其外因，从遗传角度讲中医体质状况如“肥人多痰”也是重要因素。高脂血症以及高血糖等AS致病因素可称之“血中之痰浊”，因此中医的无形之痰其实也是有形的。
　　AS形成的全过程的每一个环节都有痰的存在，危险因子高血脂、高血糖、高血压有痰，脂质在血管壁浸润沉积有痰，脂质条纹有痰，斑块形成以后，痰有，瘀也有了。所以说斑块一旦形成，痰瘀就同时存在。
　　中医对AS斑块形成的过程，可以分为“浊、痰、淤、闭”四个阶段。“浊”就是血液浑浊，犹如血脂血糖或者其它代谢产物升高；“痰”犹如AS早期斑块形成，“瘀”就是斑块对冠脉的血流动力学造成了一定的影响；而“闭”则表示严重的血流障碍出现明显的临床事件。通俗比喻“浊”就像是黄河水，是浑浊的。随时间推移，泥沙沉积形成淤泥即“痰”，尔后淤泥慢慢硬化成块阻塞河床为“瘀”，完全“闭”塞就会使河水泛滥成灾。在“痰”即淤泥阶段，只要下场雨，淤泥就可以重新泛起，变成浑浊的河水。
　　沈金鳌《杂病源流犀烛》说：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至颠顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”即痰具有易聚易行的特点。AS 早期病变脂质条纹、内膜下泡沫细胞集聚即为痰浊阻滞、痰凝不散之具体体现，具有容易形成也容易消散之病理特征。血瘀指机体内有血液停滞，主要是离经之血蓄积体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液。痰浊、血瘀既是AS 的主要病理产物，又是致病因素，两者互为因果，可相互转化，痰可致瘀，瘀能生痰，贯穿AS 病理发生的全过程，痰瘀互结是AS 的主要病因病机。
　　痰瘀同治防治AS理论及实践
　　AS斑块可看做痰浊瘀血相凝之结块。20世纪60年代，陈可冀院士针对 AS 并发心脑血管疾病时血瘀证的中医症候特点，采用活血化瘀为主的治法治则取得了很好的临床疗效。活血化瘀是侧重于斑块破裂以后，痰瘀同治既治瘀又治痰，两者兼顾，侧重于斑块破裂之前，在活血化瘀的基础上把治疗时间窗提前了一步。
　　痰瘀两种致病因素，互为因果，互相转化，相辅相成，密不可分，故而临床上痰瘀多同病同治。若痰结较重，当以祛痰为主，辅以活血；若血瘀较重，当以活血祛瘀为主，辅以祛痰；若痰结和血瘀并重，则当以化瘀祛瘀并施，使痰瘀分消。针对胸痹痰瘀同治的理论由来已久，方用全瓜蒌、薤白、桃仁、红花。早在《素问• 阴阳应象大论》就提出“血实者宜决之”，《灵枢•五味》也有“心痛宜食薤”的建议；明代以前，胸痹心痛的痰瘀同治法，是究其方药，以方测证，推测证乃“痰瘀同病”，明以后，诸家就明确提出了胸痹心痛之痰瘀致病学说。
　　现今痰瘀同治法对冠心病的治疗中被广泛的应用，临床上多根据疾病症候特点，分别用栝楼薤白半夏汤以及桃红四物汤加减。在痰瘀同治理论的指导下，丹蒌片应运而生，它是SFDA唯一批准用于痰瘀互结所致冠心病治疗的新药，初步的临床研究显示西药标准化治疗加丹蒌片组在炎症因子、斑块组织因子等客观指标改善方面，明显的优于西药标准化治疗加安慰剂组。
　　痰瘀同治法是中医学宝库中的一份重要遗产，今后如何用现代科学的方法去论证痰瘀同治法防治AS的治疗效果，科学的指导临床用药，提高临床疗效？是我们，尤其是中西医结合工作者责无旁贷的职责和任务。