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[GWICC2012]“命悬一线”-5F共用管导致RCA迟发闭塞1例

作者:  许骥  李博宇   日期:2012/11/29 15:44:35

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男性,64岁 ,因“发作性胸痛11年,再发并加重1个月”入院 。患者11年前因急性广泛前壁心肌梗死入首都医科大学宣武医院CCU,进行急诊左前降支(LAD)介入治疗,于LAD近段置入支架1枚。

  许 骥   李博宇  首都医科大学宣武医院
  病例介绍
  男性,64岁 ,因“发作性胸痛11年,再发并加重1个月”入院 。患者11年前因急性广泛前壁心肌梗死入首都医科大学宣武医院CCU,进行急诊左前降支(LAD)介入治疗,于LAD近段置入支架1枚。并于2周后行择期PCI,于左回旋支(LCX)中段置入支架1枚。右冠状动脉(RCA)造影示中段狭窄60%,未介入干预。术后一直规律服药,1年内活动耐力良好,无胸痛、胸闷等症状发作。10年前再次出现劳累时胸痛,行造影复查发现左冠状动脉(LCA)支架内轻度管腔丢失,但RCA中段原病变明显进展,狭窄80%,置入支架1枚。术后一直坚持服药,10年来一直无症状发作。直至1个月前再次出现活动时胸痛,入院行造影复查。
  既往史:高血压20余年,近10年一直服用倍他乐克、洛丁新降压,血压控制良好。曾因反复头晕行脑血管造影示颈动脉严重狭窄,于5年前行左颈动脉支架术,右颈动脉内膜剥脱术,术后无明显头晕等症状。
  体格检查:BP:120/74 mm Hg,HR:64次/min;心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双肺无明显干湿啰音,双下肢无水肿。
  近期门诊用药:阿司匹林100 mg Qd;舒降之20 mg QN;异乐定50 mg Qd;倍他乐克25 mg Bid;洛丁新10 mg Qd。
  辅助检查:ECG:窦性心律,完全左束支传导阻滞 ;生化检查:ALT 28 U/L,CRE 79 mmol/L, TG 1.74 mmol/L,TC 4.51 mmol/L,HDL 1.64 mmol/L,LDL 2.34 mmol/L。
  入院诊断:1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛  陈旧前壁心肌梗死  PCI术后11年; 2.高血压; 3.心律失常 完全左束支阻滞;4. 左颈动脉支架术后,右颈动脉内膜剥脱术后。
  治疗经过:患者入院后充分抗栓治疗,并行经桡动脉冠状动脉造影显示:LAD近中段支架内明显再狭窄,最重达90%,LCX近段狭窄60%,中段支架内再狭窄达50%,远段狭窄70%(图1)。行RCA造影时经顺时针旋转后造影管弹入RCA较深部位,达第一弯曲前。造影显示:RCA全程斑块,狭窄不明显。但造影时压力下降明显,造影剂反流不充分(图2),考虑管口部位存在严重病变。将造影管后退至RCA开口部位再次造影显示:RCA第一弯曲前局限性狭窄达70%,可见病变处“发白”(图3),此时造影管所测压力恢复。分析此部位可能存在严重狭窄,或因造影管头端刺激导致严重痉挛。经造影管反复给硝酸甘油200 ?g并重复造影,共3次。仍显示此处存在严重狭窄,观察15 min后病变无进展,患者无任何症状。随后开始按计划对LAD近中段、RCA近段进行PCI治疗。首先处理LAD还是RCA需仔细衡量。从降低风险角度,RCA近端病变似乎不稳定,存在风险,应先干预RCA。但观察15 min后RCA病变无进展,而LAD病变最重、最难,能否顺利完成PCI无确定把握。故先处理LAD,因严重狭窄伴极度扭曲,如器械不能通过则放弃PCI治疗,选择冠状动脉旁路移植术(CABG)。 故手术策略为先处理LAD,再处理RCA病变。手术选用强支撑Guiding(XB6F-3.5)、超滑导丝(Whisper导丝)。

  
图1.LAD造影结果


  图2.RCA造影:造影剂反流不充分


  图3 .RCA造影:RCA第一弯曲前局限性狭窄达70%

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版面编辑:赵书芳  责任编辑:程金秀



胸痛急性广泛前壁心肌梗死

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