赵全明 苏工 首都医科大学附属北京安贞医院

　　新版指南对疑似或已知患有SIHD的患者进行诊断及评估共有28项建议。主要探讨了可用于确立诊断以及用来评估已确诊SIHD患者的心肌梗死或死亡风险的心脏负荷试验，冠状动脉CT血管造影（CTA）及冠状动脉造影的应用条件。新指南仍强调对因胸痛就诊的患者在进一步检查前，应仔细询问病史并进行全面的体格检查，以确定冠心病诊断的可能性及疾病的稳定性。

　　根据临床综合评估选择临床检查手段

　　静息心电图有助于确立诊断，但对疑似或确诊的SIHD患者，如无负荷试验的禁忌证、不存在影响负荷试验结果判断的情况（如心房颤动、束支传导阻滞等），新指南仍推荐对其进行标准的心电图运动负荷试验，以进行冠心病的诊断或危险分层。对于有条件进行标准运动负荷试验的SIHD患者，不推荐采用药物负荷成像（如核素心肌灌注显像）或冠状动脉CTA进行风险评估。当难以通过运动负荷心电图试验判断结果时，推荐进行运动负荷超声心动图或核素心肌灌注扫描检查。对于具有心室功能障碍临床表现的患者，静息超声心动图和放射性核素显像是有效的检查方式。

　　对临床上普遍采用冠状动脉CTA进行冠心病的诊断或危险评估，新版指南的推荐力度较弱（Ⅱb，即临床获益不明确）。新指南仅推荐冠状动脉CTA用于有负荷试验禁忌证或功能试验尚不能确定诊断或危险程度的患者，进行冠心病的诊断或危险分层。

　　新指南推荐仅对存在有致死性室性心律失常、出现心力衰竭症状及体征或无法接受无创检查的患者，可将冠状动脉造影作为初始诊断和评估手段。对初步危险评估怀疑有严重冠心病的患者、左室收缩功能减退的中危患者或无创检查不能确诊的患者，推荐可行冠状动脉造影检查以进一步评估。对左心室收缩功能正常、无创性检查显示低危的患者，新指南不推荐用冠状动脉造影检查进行进一步评估。对临床判断为低危的患者，在进行无创检查评估前，不推荐直接进行冠状动脉造影检查。而对于无症状、无创检查无缺血证据的患者，不推荐采用冠状动脉造影检查进行危险评估。

　　新版指南也有一些引起争论的地方。美国Hahnemann医院的William G. Kussmaul III教授在评论中指出：1. 指南建议中等风险的女性接受运动负荷试验，而不进行影像学检查。这虽然与目前的临床实践不符，但可能事实上确实应该如此。2. 对于既往已接受血运重建的患者，建议首先接受负荷显像检查。这种做法具有合理临床依据，不仅能明确胸痛是否是“真的”缺血，还能检出受累心肌的范围。3. 指南的诊断评估方案中未包含冠状动脉CT钙化评分，而这种评分方法的放射性低于冠状动脉CTA，且不需要造影剂，冠状动脉钙化评分为0，意味着有显著冠状动脉疾病的可能性明显较低。

　　患者管理及治疗

　　SIHD管理指南包含48项具体建议，探讨了患者教育、已知危险因素（血脂异常、高血压、糖尿病、体力活动水平低、超重/肥胖和吸烟）的管理、药物治疗、血运重建以及患者随访等方面。与2002版指南强调减少个体心血管危险因素的特殊药物治疗和干预不同，新指南更强调以患者为中心来处理缺血性心脏病。

　　新指南在治疗部分将患者教育放在首位，包括对药物治疗依从性的教育、介绍有效的药物和非药物干预措施、回顾所有治疗决策、运动指导、自我检测和处理、强调包括减肥戒烟在内的生活方式改善及对其他危险因素如高血压、高胆固醇、高血糖的控制等。显然，患者教育是延缓疾病进展、改善稳定性冠心病患者长期预后的重要措施之一。

　　新指南推荐稳定性冠心病标准治疗的内容包括：阿司匹林（只要无禁忌症，SIHD患者应接受阿司匹林 75~162 mg/d治疗，治疗时间不限）、生活方式改善（饮食、降低体重、体力活动）、戒烟、他汀治疗及对血压和血糖的控制。